承諾書
XXX(職工姓名)于XXXX年XX月XX日XX時XX分左右,在XXXXXX(地點)發生XXXXXX(受傷害事故),因XXXXXX(已解決或處理結果),故本人承諾放棄單位給予申報工傷和本人申報工傷的權利,同時因此次傷害事故產生的一切后果與XXXXXX無關。特此證明。
承諾人:XXXXXX
承諾人身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXXXXX
監督人:XXXXXX
承諾時間:XXXX年XX月XX日
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