xx勞動能力鑒定委員會:
本人是xxx(用工單位)的員工,身份證號碼:xxxx。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫療終結后,現申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):xxx
x年x月x日
單位意見:xxx
單位蓋章:
x年x月x日
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