案例介紹：

38歲的張某在某醫(yī)院被診斷患有“胸腹主動脈瘤及高血壓病”。該醫(yī)院為其順利實(shí)施了胸腹主動脈人工血管置換術(shù)。但術(shù)后7小時，患者驟發(fā)呼吸抑制，意識喪失，心率、血壓下降，經(jīng)過搶救，患者一個月后神志有所恢復(fù)，兩個月后意識清楚出院。

該糾紛經(jīng)過市級醫(yī)療事故鑒定，結(jié)論為“根據(jù)現(xiàn)有資料不能認(rèn)定是否屬于醫(yī)療事故。但醫(yī)院存在以下問題：病歷記錄及陳述均不能提供患者發(fā)生呼吸抑制的確切原因，病因中也無科內(nèi)關(guān)于該病人的病情討論、分析、研究等記錄。特護(hù)記錄中的生命體征改變與病程記錄中有關(guān)‘呼吸抑制’的情況不符，原因不明?！?/p>

對此，張某以醫(yī)療行為違反診療規(guī)范，護(hù)理人員在無醫(yī)囑情況下，給其飲用食物造成誤吸，由于醫(yī)院搶救不力，導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧性腦病為由，將醫(yī)院告上法院，要求醫(yī)院賠償各種損失約170多萬元。

一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，該訴訟經(jīng)鑒定雖然不屬于醫(yī)療事故，但醫(yī)院應(yīng)該對其病歷書寫存在嚴(yán)重缺陷，影響進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定負(fù)有責(zé)任。對此，法院判決醫(yī)院承擔(dān)一半張某因呼吸抑制后造成的各種損失。

【點(diǎn)評】

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失行為，既包括怠于對患者進(jìn)行救治的過失，也包括積極治療行為中的過失，后者多表現(xiàn)為病歷管理、手術(shù)簽字程序等方面。而這些過失行為，不僅可能影響患者的治療，影響醫(yī)療鑒定的結(jié)果，還會使醫(yī)院舉證不能。

本案中正是因?yàn)樵撫t(yī)院的病歷書寫存在嚴(yán)重缺陷，致使鑒定部門無法確認(rèn)該醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故。同時，醫(yī)院也無法證明自己的醫(yī)療行為與患者損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。所以，根據(jù)舉證責(zé)任倒置原則，法院判令醫(yī)院承擔(dān)了一半的賠償責(zé)任。

目前，有些醫(yī)務(wù)人員對規(guī)范書寫病歷并不十分重視，有的甚至認(rèn)為其不會與患者損害結(jié)果構(gòu)成因果關(guān)系。這是一種認(rèn)識誤區(qū)。上述案例表明，病歷書寫不規(guī)范，即使醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)方也須承擔(dān)責(zé)任。所以，規(guī)范書寫病歷是對醫(yī)患雙方都負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。

【案例】張女士因外傷到某醫(yī)院就診。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)張女士左腳部多處損傷，為其行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)。張女士病情很快好轉(zhuǎn)，便出院回家休養(yǎng)。在之后的半年多時間里，張女士始終感覺患處腫痛，經(jīng)過三次拍片及詢問手術(shù)醫(yī)生，均答復(fù)是排斥反應(yīng)。張女士提出取出鋼板。但手術(shù)時發(fā)現(xiàn)鋼板已經(jīng)斷裂，而骨骼未完全長好，醫(yī)生認(rèn)為宜采取保守療法，過三個月視病情再做處理。三個月后，張女士遵醫(yī)囑到醫(yī)院復(fù)診，被告知仍需再等三個月。當(dāng)張女士再次復(fù)查時，發(fā)現(xiàn)骨折處已形成一定角度，影響正常行走。無奈，張女士只好接受了第二次手術(shù)。

由于遭受身體和精神雙重痛苦，張女士向該醫(yī)院進(jìn)行索賠。醫(yī)院則認(rèn)為手術(shù)不存在醫(yī)療過錯，而是張女士不遵守“絕對臥床不活動”由于遭受身體和精神雙重痛苦，張女士向該醫(yī)院進(jìn)行索賠。醫(yī)院則認(rèn)為手術(shù)不存在醫(yī)療過錯，而是張女士不遵守“絕對臥床不活動”的醫(yī)囑，造成鋼板斷裂，醫(yī)院不能進(jìn)行賠償。一氣之下，張女士將醫(yī)院告上了法庭。

在案件審理中，當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會對其作出的鑒定結(jié)論為，“不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)療過程中后期技術(shù)處理有缺陷?！狈ㄔ航?jīng)審理認(rèn)為，醫(yī)院后期技術(shù)處理有缺陷，就是存在醫(yī)療過錯，加上醫(yī)院沒有證據(jù)證實(shí)張女士第二次手術(shù)是自身的過錯造成，法院判決醫(yī)院賠償張女士7000多元。

【點(diǎn)評】此案提醒醫(yī)院及廣大醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療活動不但要杜絕醫(yī)療事故，還要避免醫(yī)療過錯。此案中，醫(yī)院對病人只是口頭囑咐“要絕對臥床休息”，并沒有任何書面記錄，同時對張女士的幾次復(fù)查結(jié)果，也沒有詳細(xì)的病情記錄，所以沒有辦法證實(shí)其醫(yī)療行為不存在過錯。由此看來，病歷在醫(yī)療活動中的作用不可小視。醫(yī)生要求病人遵守醫(yī)囑，就應(yīng)該讓醫(yī)囑以書面的形式確定下來，最好能讓病人簽字確認(rèn)，這樣可避免發(fā)生糾紛后，出現(xiàn)醫(yī)院舉證不能的現(xiàn)象。