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寧波
病歷書寫有什么要求
病歷書寫有什么要求
1、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
2、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
3、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
5、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
7、病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
8、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
9、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。
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簡介:
姚德波律師，江蘇海郡律師事務所主任;?連云港市海州區(qū)第九屆政協(xié)委員；九三學社社員;連云港仲裁委員會仲裁員;連云港市律師協(xié)會常務理事、新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)委員會主任、紀律工作委員會副主任;連云港市公安局行政復議委員會委員、政府采購專家委員會委員。姚德波主任帶領(lǐng)江蘇海郡律師事務所成立了人身損害賠償法律事務部、知識產(chǎn)權(quán)法律事務部、刑事辯護事務部、婚姻家庭法律事務部、勞動爭議法律事務部、公司法律事務部并為本市恒瑞醫(yī)藥、豪森藥業(yè)、珠江鋼管、康緣藥業(yè)等多家上市企業(yè)提供法律服務;擔任市局刑事警察支隊、經(jīng)濟犯罪案件偵察大隊、派出所等多家公安機關(guān)及大中型企業(yè)法律顧問。 “專業(yè)的團隊，專享的服務”是姚德波主任及江蘇海郡律師事務所秉持的服務理念。希望通過我們的服務為你創(chuàng)造巨大的價值! 服務領(lǐng)域：刑事辯護、高端商事、建設工程、房地產(chǎn) 聯(lián)系電話：18905130400
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