一、非工傷勞動能力申請書的內(nèi)容有哪些?

非工傷勞動能力申請書的內(nèi)容有傷員的基本信息、受傷時間、事故原因、受傷部位、處理情況、傷殘情況以能需要說明的相關(guān)事項。非工傷(主要是生病)而喪失勞動能力的話經(jīng)過鑒定也能夠獲得一定的賠償，前提是申請有通過。為了保證鑒定申請書可以通過，需要按照相應(yīng)的格式來進行書寫，保證它能夠順利的通過。

二、范文

非工傷勞動能力鑒定申請書

填表時間： 年 月 日

傷者姓名

性別：男

身份證號

住 址：******市*****鎮(zhèn)****村

聯(lián)系電話：***********

受傷部位：右手拇指

受傷時間：2005年12月31日

單位名稱：***市************廠

經(jīng)營者姓名

單位地址：*****省***市**鎮(zhèn)**村

聯(lián)系電話：2233XXXX

非法用工單位類別：(√)無營業(yè)執(zhí)照或未依法登記、備案; ( )其他： ;( )被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或撤銷登記、備案。

工作經(jīng)歷、受傷過程及診治情況：

本人于***年12月31日17時15分許，在***市***村****廠車間操作機床******時，不慎被沖壓床壓傷右手拇指，送塘廈****醫(yī)院治療。

確認鑒定標準

本人請求市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國家標準(GB/T 16180—1996)》對本人進行勞動能力障礙等級鑒定。

傷者簽名： 日期： 年 月 日

調(diào)解部門意見

該受傷職工因工作原因受到事故傷害屬實，建議勞動能力鑒定機構(gòu)對其作出傷殘等級評定。

(蓋章) 年 月 日

社保部門意見

根據(jù)《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規(guī)定，建議東莞市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國家標準(GB/T 16180—1996)》對傷殘者進行勞動能力障礙等級鑒定。

(蓋章) 年 月 日

注意事項

1、 村勞動站在對非法用工單位傷亡人員賠償問題調(diào)解前需要進行等級評定的，由村勞動站在“調(diào)解部門意見”欄蓋章，再由申請人交社會保障分局蓋章后出具鑒定介紹信;社會保障分局在對非法用工單位責令賠償前需要進行等級評定的，則直接在“社保部門意見”欄蓋章后出具鑒定介紹信。

2、 傷者鑒定時應(yīng)向醫(yī)務(wù)鑒定機構(gòu)提交《鑒定介紹信》、本表、身份證及相關(guān)診斷證明及醫(yī)學檢查結(jié)果復(fù)印件(原件備查)、3R傷情彩照2張。

備注：無

需要明確的是，非工傷勞動能力申請書一般是由勞動者向用人單位申請出具的，主要是對勞動者受傷的情況進行說明，在一些補償?shù)恼J定上用得上。另外，在出具相關(guān)申請書的時候，應(yīng)當要堅持實事求是的原則，并按照相關(guān)法律的規(guī)定進行操作，避免出現(xiàn)違法犯罪的行為。

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