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寧波
故意傷害罪刑事自訴狀
刑事自訴狀
自訴人：×××(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址)
被告人：×××(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址)
案由和訴訟請求：
(寫明控告的罪名和具體要求，例如，若是傷害案，案由則寫：故意傷害;訴訟請求：一、要求依法追究刑事責(zé)任;二、要求賠償損失×××元)
事實(shí)和理由：
(寫明被告人犯罪行為的時(shí)間、地點(diǎn)、手段、情節(jié)和危害后果等案件情況，并寫明起訴的法律依據(jù))
證據(jù)和證據(jù)來源(如有證人，應(yīng)當(dāng)寫明證人姓名和住址)
此致
××××人民法院
自訴人：×××(簽字或者蓋章)
×年×月×日
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