當事人:_____________地址:______________________________
電話:_______________其他聯系方式:________________________
駕駛證號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
駕駛證檔案編號:_______________發證機關:____________________
車輛牌號:_______________類型:_______________________
當事人于_______年_____月_____日_____時_____分,在________________實施_______________違法行為(代碼__________)。
以上事實有_____________________________________________等證據證明。
根據______________________________等規定,決定給予:
□罰款_______元持本決定書在15日內到_______________銀行繳納。到期不繳納罰款的,每日按罰款數額3%加處罰款。逾期3個月不繳納罰款,或者連續兩次逾期不繳納罰款的,記12分。
□暫扣駕駛證_____月駕駛證是否轉遞:□是□否
□吊銷駕駛證
當事人不服處罰決定的,可以依照《中華人民共和國行政復議法》在60日內向________申請行政復議;或者依照《中華人民共和國行政訴訟法》在3個月內向___________人民法院提起行政訴訟法。
當事人簽字:______________備注:_____________________
(公安機關交通管理部門蓋章)
________年________月________日
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