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工傷索賠報告范文的內(nèi)容是什么

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-14 · 833人看過

申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在XX縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住XX縣地稅局XX樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹XX醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在xx年9月28日下午3時30分左右，劉XX所長駕駛晉H*6699轎車帶領尹XX、徐XX去XX鄉(xiāng)XX村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓XX駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉XX死亡;尹XX、徐XX受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)XX縣公安局交警大隊認定，韓XX負事故的全部責任。申請人尹XX受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住XX人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)XX人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號*Z忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹XX醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：尹XX

20xx年x月x日

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