醫(yī)療糾紛中病歷錯(cuò)誤類型和病歷審查三原則

為妥善處理醫(yī)療糾紛案件中病歷異議，海淀法院民一庭對(duì)此進(jìn)行了專門調(diào)研分析，認(rèn)為訴訟中的病歷錯(cuò)誤主要有以下七種類型：

一是關(guān)于醫(yī)療行為記錄的各種錯(cuò)誤。如對(duì)一個(gè)醫(yī)療行為用多個(gè)名稱記錄、對(duì)個(gè)別醫(yī)療行為未予記錄、病歷記錄與實(shí)際醫(yī)療行為情況不符、病歷中有相互矛盾的內(nèi)容、檢查結(jié)果沒有相應(yīng)的報(bào)告單、化驗(yàn)單對(duì)應(yīng)等。這些問題有的可能僅僅是筆誤，有的則確實(shí)會(huì)對(duì)鑒定和確認(rèn)案件事實(shí)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響，而不管屬于那種情況，都會(huì)或多或少使患者和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)行為產(chǎn)生質(zhì)疑和不信任。

二是病例保管和整理的錯(cuò)誤。比如在病歷中夾雜其他患者的病歷、病歷內(nèi)容缺少《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》所確定的項(xiàng)目等。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般解釋為病歷在裝訂過(guò)程中存在遺漏，而患方則認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在故意隱藏有問題的病歷。

三是診斷結(jié)果錯(cuò)誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情的判斷出現(xiàn)錯(cuò)誤是病歷錯(cuò)誤中的實(shí)質(zhì)性問題。

四是病歷涂改錯(cuò)誤。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》對(duì)病例的涂改做了細(xì)致的規(guī)定，“書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡”。但在審判實(shí)踐中不符合規(guī)范要求的情況仍比較常見。

五是病歷制作人員的資質(zhì)問題。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、適用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員審閱、修改并簽名。而在實(shí)踐中確能見到上述兩類人員所書寫的病歷，未經(jīng)審閱變直接成為病歷的情況。由于這種做法有悖于《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條的規(guī)定，往往成為患者最重要的質(zhì)疑對(duì)象。

六是病歷上的簽名問題。包括患方的簽名和醫(yī)護(hù)人員的簽名兩類異議。關(guān)于醫(yī)護(hù)人員的簽名，有的患者提出簽名非其本人所簽，有的則對(duì)機(jī)打簽名提出異議。

七是醫(yī)囑問題。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》對(duì)病例中醫(yī)囑的書寫做了嚴(yán)格規(guī)定，包括書寫人、分項(xiàng)原則、時(shí)間標(biāo)注方法等多項(xiàng)內(nèi)容。這也是審判實(shí)踐中患方針對(duì)病歷提出異議的重點(diǎn)部分。

由于病例是鑒定機(jī)關(guān)進(jìn)行鑒定的主要依據(jù)，因此如果患方在鑒定機(jī)關(guān)對(duì)病歷提出異議，鑒定機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)中止鑒定，并將案卷轉(zhuǎn)回法院，由法院先行解決異議問題，這就導(dǎo)致了審理周期的進(jìn)一步延長(zhǎng)。為此，海淀法院民一庭特別規(guī)范了醫(yī)療糾紛案件鑒定前證據(jù)交換程序，并針對(duì)病歷異議的審查和處理確定了三項(xiàng)原則：

第一、判斷病歷異議的法律依據(jù)。目前法院判斷患方所提異議是否成立的主要依據(jù)是《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》。符合其規(guī)定的異議可成立，反之則不能成立。對(duì)于異議有法律依據(jù)的，還要由患方提供相應(yīng)證據(jù)，否則其異議不能被法院采信。

第二、審查病例異議的要點(diǎn)。法院對(duì)病歷的審查是對(duì)病歷本身真實(shí)性的審查、對(duì)形式要件的審查，而非對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)問題的審查。

第三、病例異議成立的后果。異議成立后只能對(duì)異議所對(duì)應(yīng)的病歷內(nèi)容產(chǎn)生影響，而不能因此否定病歷整體的真實(shí)性。同時(shí)，異議成立的也并不一定直接否定病歷的真實(shí)性，還要具體區(qū)分病歷瑕疵的性質(zhì)，對(duì)于雖然不符合《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》但有其他證據(jù)佐證的病歷，法官要將出現(xiàn)問題的病歷以及具體的問題詳細(xì)告知鑒定機(jī)構(gòu)，再由鑒定機(jī)構(gòu)從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度確定病歷所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療行為是否得當(dāng)，如果存在問題的病歷對(duì)鑒定產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響，應(yīng)做出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利的解釋。

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