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婦產科病歷書寫范例

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-17 · 852人看過

子宮肌瘤住院病歷

姓名:xxx性別:女

年齡:45歲婚姻:已婚

民族:漢族職業:職員

籍貫:北京住址:北京市西城區胡同

入院日期:2002,1,10病歷采集日期:2002,1,10

病史陳述者:本人可靠程度:可靠

主訴:月經量增多3年,尿頻1年.

現病史;患者平素月經規律,4/30天,量中等,無痛經.3年前開始月經量增多,經期延長,周期縮短,6-7/26天,每次月經多用一包衛生巾.當時無頭暈乏力,無腹痛,無尿頻,尿急,尿痛,無肛門墜脹及里急后重感,同年單位體檢發現子宮肌瘤5*6厘米,之后定期復查,1年前自覺尿頻,每日小便10多次,夜間小便1次,有尿不凈感,無尿急,尿痛,偶感腰酸.當時在我院查子宮增大如孕12周大小,建議手術,患者拒絕.1年來自己可于下腹部觸及包塊,自覺逐漸增大,尿頻加重,經量較前無明顯增多,無其他不適,近日于外院查子宮如孕14周大小,B超示:子宮多發肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,為進一步診治收入院.患者自發病以來精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,體重無明顯變化.

既往史:糖尿病Ⅱ型5年,間斷口服降糖靈,優降糖等藥物,2個月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠時患妊娠高血壓綜合征,10多年來血壓增高,自述最高達150/100mmHg,未正規診治.否認肝炎,結核,心臟病,腎病史,無手術外傷史,無輸血史.

系統回顧:

頭顱五官:無視力障礙,耳聾,耳鳴,眩暈,鼻出血,牙痛,牙齦出血或聲音嘶啞.

循環系統:無咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困難,發熱,胸痛,盜汗.

循環系統:無心悸,活動后氣促,心前區痛,下肢水腫,腹水,頭暈,頭痛,暈厥,血壓增高,無皮膚蒼白,粘膜出血,黃疸,淋巴結腫大,骨骼疼痛.

消化系統:無噯氣,反酸,吞咽困難,腹痛,腹瀉,嘔吐,黃疸或黑便.

泌尿系統:無尿頻,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量異常,排尿困難,血壓增高,顏面水腫.

內分泌系統:無怕熱,多汗,乏力,頭痛,視力障礙,煩渴,多尿,水腫,顯著肥胖或明顯消瘦,無毛發增多或脫落,無色素沉著,性功能改變.

肌肉關節系統:無疼痛,關節紅腫,關節畸形,肢體活動障礙,肌無力或肌萎縮.

神經系統:無頭痛,頭暈,記憶力減退,語言障礙,失眠,意識障礙,皮膚感覺異常,癱瘓,抽搐.

精神狀態:無幻覺,妄想,定向力障礙,情緒異常.

個人史:原籍北京,從事后勤工作,否認煙酒嗜好及疫區居留史.否認藥物過敏史.