(一)在醫(yī)療損害賠償糾紛案件的鑒定中，病歷是關(guān)鍵證據(jù)。患者對病歷資料及其他進(jìn)行醫(yī)療鑒定所需材料的真實性、完整性提出異議的，應(yīng)當(dāng)在委托鑒定之前，組織雙方當(dāng)事人對病歷材料進(jìn)行質(zhì)證。患者應(yīng)當(dāng)明確提出異議內(nèi)容，并提供相應(yīng)證據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)對患者一方提出的異議，負(fù)有答辯和解釋的義務(wù)。人民法院根據(jù)當(dāng)事人舉證、質(zhì)證的具體情況進(jìn)行審查，確有必要的，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人申請文件檢驗。經(jīng)文件檢驗確認(rèn)后，方可委托進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

(二)醫(yī)療機構(gòu)主張病歷的涂改、添補部分并不影響病歷實質(zhì)內(nèi)容的，應(yīng)當(dāng)對涂改、添補部分不影響病歷實質(zhì)內(nèi)容承擔(dān)舉證責(zé)任。

(三)當(dāng)確定病歷存在瑕疵時，應(yīng)當(dāng)在委托鑒定時向鑒定部門和醫(yī)學(xué)會說明病歷的瑕疵之處，由醫(yī)學(xué)會組織鑒定專家認(rèn)定瑕疵病歷是否對鑒定有實質(zhì)性影響：1。如果沒有實質(zhì)性影響，則仍可繼續(xù)進(jìn)行鑒定，但瑕疵病歷部分不能作為鑒定依據(jù);2.如果有實質(zhì)性影響，造成鑒定無法進(jìn)行的，則應(yīng)終止鑒定，此時如果是因為醫(yī)療機構(gòu)過錯造成瑕疵病歷的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)舉證不能的后果。

(四)當(dāng)確定病歷材料存在瑕疵，醫(yī)學(xué)會鑒定專家認(rèn)定瑕疵病歷對鑒定沒有實質(zhì)性影響，在瑕疵病歷部分不作為鑒定依據(jù)的基礎(chǔ)上仍可繼續(xù)進(jìn)行鑒定，但患者以病歷有瑕疵為由拒不配合鑒定，導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行的情形：

1、如果醫(yī)療機構(gòu)明顯違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，無需通過鑒定即可確定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，人民法院可以直接認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為具有過錯，判決其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任;

2、如果醫(yī)療機構(gòu)沒有明顯違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，不經(jīng)過鑒定不能確定醫(yī)療機構(gòu)是否承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，此時沒有鑒定結(jié)論，根據(jù)已有的證據(jù)，法院不能直接認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為具有過錯，應(yīng)當(dāng)要求患者參加鑒定，并向其釋明拒絕鑒定所可能承擔(dān)的法律后果。如果患者本身成為唯一檢材，該患者不配合對其本身進(jìn)行鑒定，導(dǎo)致鑒定無法實施，而法院根據(jù)其他證據(jù)，無法對案件事實，即醫(yī)療行為是否存在過錯以及過錯醫(yī)療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系等事實做出判斷時，可以根據(jù)證明妨礙理論，類推適用最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第75條“有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無正當(dāng)理由拒不提供，如果對方當(dāng)事人主張該證據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立”的規(guī)定，判決由拒絕配合鑒定的一方當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。

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