衛生部 衛生部關于在省級和設區市級新型農村合作醫療定點醫療機構開展即時結報工作的指導意見 衛農衛發〔2009〕62號 各省、自治區、直轄市衛生廳局： 在省級和設區市級（以下簡稱省市級）新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）定點醫療機構開展即時結報工作，是指參合農民在省市級新農合定點醫療機構住院治療，出院時由定點醫療機構按規定初審并墊付應給農民的新農合補償費用，再由定點醫療機構與統籌地區新農合經辦機構定期結算的過程。在省市級新農合定點醫療機構開展即時結報工作，有利于方便參合農民報銷醫藥費用，有利于加強對省市級新農合定點醫療機構監管，也有利于防范不法分子利用虛假發票報銷等弄虛作假騙取新農合基金行為的發生，對鞏固和完善新農合制度有著重要的作用。為逐步推行和切實做好這項工作，提出以下指導意見： 一、工作目標 2009年底以前，各省（區、市）要制定出省市級新農合定點醫療機構即時結報實施辦法。從2010年起，分別選擇1-2家省級和設區市級新農合定點醫療機構開展試點工作，積極探索，創造條件，爭取3年內以省為單位實現參合農民在大部分省市級新農合定點醫療機構住院都能即時結報新農合補償費用的目標，切實方便廣大參合農民。已經在省市級新農合定點醫療機構開展即時結報工作或其他有條件的地區，可以適當加快工作進度。 二、基本原則 （一）先行試點，穩步推進。開展省市級新農合定點醫療機構即時結報工作必須結合本省（區、市）的新農合管理、醫療機構監管和農民意愿等實際情況制定實施辦法，要通過試點取得經驗，循序漸進，不斷完善。 （二）統一方案，規范操作。各省（區、市）應制定全省（區、市）相對統一的統籌補償方案，原則上在省級和市級定點醫療機構應實行同級醫療機構相同起付線、補償比，并統一新農合補償封頂線。要制定能滿足省市級新農合定點醫療機構診治疑難重癥需要和適應當地經濟社會發展水平的新農合報銷藥物目錄和診療項目補償范圍，明確目錄外用藥費用比例等，統一工作流程和結算方法。 （三）健全機制，完善服務。各省（區、市）要進一步加強和完善新農合信息化建設，逐步實現省市級新農合定點醫療機構與統籌地區新農合經辦機構信息系統的互聯互通。省市級新農合定點醫療機構要積極參與和配合，改進和完善醫療機構內部管理運行機制，提高服務質量，規范服務行為，方便參合農民看病就醫和結算報銷，保證新農合基金合理使用。 三、合理確定省市級即時結報定點醫療機構 原則上由同級衛生行政部門確定省市級新農合定點醫療機構，并建立嚴格的準入與退出機制，進行動態監管，對年度考核不合格的，應及時取消其定點資格。統籌地區新農合經辦機構應結合病人就醫流向、疾病分布等因素，在省市級新農合定點醫療機構中確定開展即時結報的醫療機構，簽訂即時結報工作服務協議，明確雙方的權利、義務和責任等，并向社會公布名單。即時結報工作服務協議可由上級衛生行政部門統一組織本轄區內新農合經辦機構與省市級新農合定點醫療機構分別簽訂，有條件的地區也可由上級衛生行政部門代表本轄區內新農合經辦機構與省市級新農合定點醫療機構統一簽訂，在轄區內通行。 四、定點醫療機構要做好即時結報服務工作 省市級新農合定點醫療機構應建立健全即時結報相關工作制度，規范相應工作程序，指定科室或專人管理、經辦具體業務，應安排不少于2名專職工作人員（財務和醫務人員），并配備計算機、復印機等辦公設施。定點醫療機構在辦理出院手續窗口附近應設立有明顯標識的即時結報窗口，內部局域網應設置省級統一的新農合基本用藥目錄、診療項目等標識，工作人員要嚴格核實參合患者身份，主動提醒參合患者帶齊即時結報所需材料，免費提供住院費用清單等材料。定點醫療機構要對職工進行新農合政策培訓，并利用宣傳欄、電子屏、宣傳單、院報等宣傳新農合即時結報政策、補償程序和所需材料等。要實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開”，并適當降低參合患者預交金的數額，嚴格入出院標準，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。專職工作人員要加強與各統籌地區新農合經辦機構的信息溝通，要設置舉報投訴電話和信箱，主動接受監督。 五、建立及時結算撥付機制 統籌地區新農合經辦機構與新農合定點醫療機構簽訂的服務協議中應明確定點醫療機構墊付款的結算撥付程序和時間規定，保證墊付款及時結算撥付。一般應在一個月內結付新農合定點醫療機構墊付款，定點醫療機構可定期將上月住院參合農民補償材料直接寄送新農合經辦機構，經辦機構實行先結付后審核的辦法。經辦機構在后期審核中，發現不符合新農合政策的補償內容，應主動與定點醫療機構溝通，按服務協議在下期回付款中予以扣除。定點醫療機構與新農合經辦機構在即時結報工作中發生爭議，雙方協商難以達成一致意見時，由負責確定定點醫療機構資格的衛生行政部門根據核實的情況或專家會審意見裁定。 六、建立簡便、規范的轉診制度 參合農民因病情需要轉到省市級新農合定點醫療機構住院治療，應在統籌地區新農合經辦機構進行轉診備案，經辦機構要主動告知相關注意事項和域外所有可開展即時結報新農合定點醫療機構名稱，由參合農民自主選擇。急診或外出務工參合農民可先就診，一周內或出院前通過電話告知統籌地區新農合經辦機構。有條件的地區，可以進一步簡化轉診制度，通過合理調整新農合統籌補償方案中不同級別醫療機構的起付線和補償比例，或者對于經轉診備案和未經轉診備案的采用不同的補償比例來引導參合農民的合理就醫流向，方便參合農民就醫。 七、加強組織領導 各級衛生行政部門要充分認識在新農合定點醫療機構開展即時結報工作的重要意義，精心組織，密切配合，抓好試點，扎實推進。要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合農民了解即時結報的主要政策和具體做法。要組織專家進行定期或不定期的抽查，加強新農合定點醫療機構服務行為和即時結報工作的監管，確保把這項切實方便農民的工作做細做實做好，促進新農合制度健康深入發展。 二〇〇九年六月二十四日