各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

　　為進一步促進中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，在總結中醫(yī)醫(yī)院評審評價和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，我局組織制定了《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準(2013年版)》、《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準(2013年版)》、《二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標準(2013年版)》、《二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準(2013年版)》和《二級中醫(yī)專科醫(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院)通用評審標準(2013年版)》(以下簡稱《標準(2013年版)》，可從國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站下載)。現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹落實。

　　《標準(2013年版)》是開展二級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)專科醫(yī)院評審工作的主要依據(jù)，各省級中醫(yī)藥管理部門要嚴格按照《標準(2013年版)》要求開展中醫(yī)醫(yī)院評審工作，不得自行調(diào)整標準。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。

　　國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處

　　聯(lián)系人：邴媛媛 楊榮臣

　　聯(lián)系電話：010—59957687 59957683

　　傳　　真：010—59957684　　國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司中西醫(yī)結合與民族醫(yī)藥處(綜合處)

　　聯(lián)系人：王 瑾 趙文華

　　聯(lián)系電話：010—59957686 59957685

　　傳　　真：010—59957694

　　電子郵箱：[email protected]

　　附件：1.二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準(2013年版)

　　2.二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準(2013年版)

　　3.二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標準(2013年版)

　　4.二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準(2013年版)

　　5.二級中醫(yī)專科醫(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院)通用評審標準(2013年版)

　　二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準.doc d67f37ff459edc8e926614221b6f111d.doc (54.50 KB)

　　二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準.doc e693f3d28abdfefdb190d85eedfe4ea6.doc (54.50 KB)

　　二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標準.doc 1d8dac44e1c0377294ce58cf78791551.doc (53.50 KB)

　　二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準.doc 68b490267d3d4d7af3f1cc252c97efca.doc (49.00 KB)

　　二級專科通用評審標準.doc ea1bb4a44e37028b31200280431528d8.doc (47.00 KB)

　　國家中醫(yī)藥管理局

　　2013年1月21日

　　二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準(2013年版)

　　第一部分 中醫(yī)藥服務功能

　　第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

　　一、依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。

　　二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。

　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

　　四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

　　第二章 隊伍建設

　　一、嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。

　　二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

　　三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

　　第三章 臨床科室建設

　　一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。

　　二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

　　三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。

　　四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

　　五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。

　　六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。

　　七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

　　八、按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

　　九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。

　　十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑;門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

　　第四章 重點專科建設

　　一、地市以上中醫(yī)重點專科(專病)達到一定數(shù)量，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。

　　二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

　　三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

　　四、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。

　　五、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

　　第五章 中藥藥事管理

　　一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。

　　二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

　　三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。

　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。

　　五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。

　　六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。

　　七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

　　第六章 中醫(yī)護理

　　一、參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南(試行)》開展中醫(yī)護理工作。

　　二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。

　　三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

　　第七章 文化建設

　　一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

　　二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

　　第八章 “治未病”服務

　　一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。

　　二、按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺。

　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。

　　四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。

　　第二部分 綜合服務功能

　　第一章 基本要求和醫(yī)院服務

　　一、醫(yī)院設置、功能和任務

　　(一)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

　　(二)醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。

　　二、醫(yī)院服務

　　(一)醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

　　(二)急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

　　(三)維護患者合法權益，加強投訴管理。

　　(四)為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

　　(五)執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準(試行)》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

　　三、應急管理

　　(一)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

　　(二)遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

　　(三)加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

　　(四)明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

　　(五)開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

　　四、臨床醫(yī)學教育及科研

　　(一)承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構)中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

　　(二)承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。

　　(三)有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

　　(四)有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

　　第二章 患者安全

　　一、確立查對制度，識別患者身份。

　　二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

　　三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。

　　四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

　　第三章 醫(yī)療質(zhì)量

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

　　(一)建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　(二)合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

　　(三)醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　二、醫(yī)療技術管理

　　(一)依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

　　(二)醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。

　　(三)制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。

　　三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

　　(一)臨床檢驗質(zhì)量管理

　　1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

　　2.有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

　　3.由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。

　　4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

　　5.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

　　(二)醫(yī)學影像質(zhì)量管理

　　1.醫(yī)學影像(放射、超聲、CT等)部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

　　2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私;實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

　　3.提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

　　4.制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

　　四、其他科室質(zhì)量管理

　　(一)手術治療管理

　　1.制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。

　　2.實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。

　　3.醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

　　4.手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

　　5.手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中;手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。

　　(二)麻醉治療管理

　　1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。

　　2.實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

　　3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇)。

　　4.執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

　　(三)感染性疾病管理

　　1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

　　2.感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。

　　3.根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

　　4.開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

　　5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

　　(四)輸血管理與持續(xù)改進

　　1.具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

　　2.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

　　3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

　　4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

　　5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

　　(五)醫(yī)院感染管理

　　1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

　　2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

　　3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

　　4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

　　5.制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

　　6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。

　　7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求;隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求;醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品;重點部門、重點部位的管理符合要求。

　　8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢;根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢改進診療流程;定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

　　五、病歷(案)質(zhì)量管理

　　(一)病歷(案)管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

　　(二)按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

　　(三)建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

　　(四)采用國際疾病分類與代碼(ICD-10)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD)與手術操作分類(ICD-9-CM-3)對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

　　第四章 藥事管理

　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

　　二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

　　第五章 護理質(zhì)量管理

　　一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。

　　二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

　　三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。

　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

　　五、有手術室、消毒供應中心(室)護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。

　　第六章 醫(yī)院管理

　　一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。

　　二、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

　　三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

　　四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

　　五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。

　　二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準(2013年版)

　　第一部分 中西醫(yī)結合服務功能

　　第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢的措施

　　一、依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中西醫(yī)結合臨床療效。

　　二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措施，并按照年度進行定期評價。

　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效作為重要指標。

　　四、積極開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合對口支援工作，并制定鼓勵措施。

　　第二章 隊伍建設

　　一、參照執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。

　　二、制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

　　三、認真開展各級各類專業(yè)技術人員考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

　　第三章 臨床科室建設

　　一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。

　　二、參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

　　三、制定并實施本科常見病及中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種的療效及中西醫(yī)結合特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。

　　四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

　　五、執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。

　　六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。

　　七、中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結合人員掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

　　八、按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

　　九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。

　　十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑;門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

　　第四章 重點專科建設

　　一、地市級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結合重點專科(專病)達到一定數(shù)量，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。

　　二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢及提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢。

　　三、制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中西醫(yī)結合診療方案，定期對中西醫(yī)結合治療方法的臨床療效進行評價。

　　四、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。

　　五、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

　　第五章 中藥藥事管理

　　一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。

　　二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

　　三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。

　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。

　　五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。

　　六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。

　　七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

　　第六章 中醫(yī)護理

　　一、參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》開展中醫(yī)護理工作。

　　二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。

　　三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

　　第七章 文化建設

　　一、醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設。

　　二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中西醫(yī)結合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

　　第八章 “治未病”服務

　　一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。

　　二、按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺。

　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。

　　四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。

　　第二部分 綜合服務功能

　　第一章 基本要求和醫(yī)院服務

　　一、醫(yī)院設置、功能和任務

　　(一)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

　　(二)醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中西醫(yī)結合醫(yī)院基本標準。

　　二、醫(yī)院服務

　　(一)醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

　　(二)急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

　　(三)維護患者合法權益，加強投訴管理。

　　(四)為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

　　(五)執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準(試行)》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

　　三、應急管理

　　(一)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

　　(二)遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

　　(三)加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

　　(四)明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

　　(五)開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

　　四、臨床醫(yī)學教育及科研

　　(一)承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構)中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

　　(二)承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)、中西醫(yī)結合全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。

　　(三)有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

　　(四)有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

　　第二章 患者安全

　　一、確立查對制度，識別患者身份。

　　二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

　　三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。

　　四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

　　第三章 醫(yī)療質(zhì)量

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

　　(一)建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　(二)合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

　　(三)醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　二、醫(yī)療技術管理

　　(一)依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

　　(二)醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。

　　(三)制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。

　　三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

　　(一)臨床檢驗質(zhì)量管理

　　1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

　　2.有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

　　3.由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。

　　4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

　　5.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT(床邊檢驗)項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

　　(二)醫(yī)學影像質(zhì)量管理

　　1.醫(yī)學影像(放射、超聲、CT等)部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

　　2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私;實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

　　3.提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。

　　4.制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

　　四、其他科室質(zhì)量管理

　　(一)手術治療管理

　　1.制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。

　　2.實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。

　　3.醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

　　4.手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

　　5.手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中;手術的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術后診斷。

　　(二)麻醉治療管理

　　1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。

　　2.實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

　　3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇)。

　　4.執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

　　(三)感染性疾病管理

　　1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

　　2.落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。

　　3.根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

　　4.開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

　　5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

　　(四)輸血管理與持續(xù)改進

　　1.具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

　　2.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

　　3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

　　4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

　　5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

　　(五)醫(yī)院感染管理

　　1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

　　2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

　　3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

　　4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

　　5.制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

　　6.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求;隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求;醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品;重點部門、重點部位的管理符合要求。

　　7.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢;根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢改進診療流程;定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

　　五、病歷(案)質(zhì)量管理

　　(一)病歷(案)管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

　　(二)按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

　　(三)建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

　　(四)采用國際疾病分類與代碼(ICD-10)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD)與手術操作分類(ICD-9-CM-3)對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

　　第四章 藥事管理

　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

　　二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

　　第五章 護理質(zhì)量管理

　　一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。

　　二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

　　三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。

　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

　　五、有手術室、消毒供應中心(室)護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。

　　第六章 醫(yī)院管理

　　一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。

　　二、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

　　三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

　　四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

　　五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。

　　二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標準(2013年版)

　　第一部分 民族醫(yī)藥服務功能

　　第一章 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

　　一、依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高民族醫(yī)臨床療效。

　　二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度進行定期評價。

　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效作為重要指標。

　　四、積極開展民族醫(yī)藥對口支援工作，并制定鼓勵措施。

　　第二章 隊伍建設

　　一、參照執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。

　　二、制定民族醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

　　三、認真開展各級各類專業(yè)技術人員考核工作，積極開展民族醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

　　第三章 臨床科室建設

　　一、參照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名突出民族醫(yī)特色。

　　二、加強科室建設與管理。

　　三、制定并實施民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及民族醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。

　　四、執(zhí)行相關的病歷書寫規(guī)范，使用本民族文字書寫;民族藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。

　　五、合理應用民族藥。

　　六、民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本專科的民族醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

　　七、按有關要求，合理配置、應用民族醫(yī)、中醫(yī)診療設備。

　　八、開展民族醫(yī)診療技術項目和民族醫(yī)綜合治療。

　　九、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構民族藥制劑;門診民族藥處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例達到規(guī)定要求。

　　十、應用民族醫(yī)特色療法。

　　第四章 重點專科建設

　　一、地市級以上民族醫(yī)重點專科(專病)達到一定數(shù)量，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。

　　二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

　　三、制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的民族醫(yī)診療方案，定期對民族醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

　　四、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老民族醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。

　　五、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科民族藥制劑。

　　第五章 民族藥藥事管理

　　一、醫(yī)院民族藥藥事管理工作符合要求。

　　二、民族藥房設置達到《中醫(yī)醫(yī)院中藥房基本標準》。

　　三、規(guī)范管理民族藥。

　　四、參照執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關問題規(guī)定。

　　五、加強醫(yī)療機構民族藥制劑管理。

　　六、臨床藥師參與民族藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

　　第六章 民族醫(yī)護理

　　一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展民族醫(yī)護理工作。

　　二、積極開展民族醫(yī)特色護理。

　　三、護士掌握本科常見病的民族醫(yī)護理常規(guī)和民族醫(yī)護理基本操作，能夠提供具有民族醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

　　第七章 文化建設

　　一、醫(yī)院重視民族醫(yī)藥文化建設。

　　二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化。

　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含民族醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象范例，開展民族醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

　　第八章 “治未病”服務

　　一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。

　　二、按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺。

　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。

　　四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。

　　第二部分 綜合服務功能

　　第一章 基本要求和醫(yī)院服務

　　一、醫(yī)院設置、功能和任務

　　(一)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

　　(二)醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級民族醫(yī)醫(yī)院基本標準。

　　二、醫(yī)院服務

　　(一)醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

　　(二)急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

　　(三)維護患者合法權益，加強投訴管理。

　　(四)為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

　　(五)執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準(試行)》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

　　三、應急管理

　　(一)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

　　(二)遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

　　(三)加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

　　(四)明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

　　(五)開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

　　四、臨床醫(yī)學教育及科研

　　(一)承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構)民族醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

　　(二)承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的民族醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)民族醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。

　　(三)有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

　　(四)有鼓勵醫(yī)務人員參與民族醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

　　第二章 患者安全

　　一、確立查對制度，識別患者身份。

　　二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

　　三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。

　　四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

　　第三章 醫(yī)療質(zhì)量

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

　　(一)建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　(二)合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

　　(三)醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　二、醫(yī)療技術管理

　　(一)依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

　　(二)醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。

　　(三)制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。

　　三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

　　(一)臨床檢驗質(zhì)量管理

　　1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

　　2.有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

　　3.由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。

　　4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

　　5.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT(床邊檢驗)項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

　　(二)醫(yī)學影像質(zhì)量管理

　　1.醫(yī)學影像(放射、超聲、CT等)部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

　　2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私;實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

　　3.提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。

　　4.制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

　　四、其他科室質(zhì)量管理

　　(一)手術治療管理

　　1.制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。

　　2.實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。

　　3.醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

　　4.手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

　　5.手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中;手術的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術后診斷。

　　(二)麻醉治療管理

　　1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。

　　2.實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

　　3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇)。

　　4.執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

　　(三)感染性疾病管理

　　1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

　　2.落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。

　　3.根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

　　4.開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

　　5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

　　(四)輸血管理與持續(xù)改進

　　1.具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

　　2.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

　　3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

　　4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

　　5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

　　(五)醫(yī)院感染管理

　　1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

　　2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

　　3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

　　4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

　　5.制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

　　6.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求;隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求;醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品;重點部門、重點部位的管理符合要求。

　　7.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢;根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢改進診療流程;定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

　　五、病歷(案)質(zhì)量管理

　　(一)病歷(案)管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

　　(二)按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

　　(三)建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

　　第四章 藥事管理

　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

　　二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

　　第五章 護理質(zhì)量管理

　　一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。

　　二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

　　三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。

　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

　　五、有手術室、消毒供應中心(室)護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。

　　第六章 醫(yī)院管理

　　一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。

　　二、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

　　三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

　　四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

　　五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。

　　二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準(2013年版)

　　第一部分 中醫(yī)藥服務功能

　　第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施