(《金昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)2008年1月22日市人民政府第13次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予公布。自公布之日起執(zhí)行。同時廢止《金昌市城市居民合作醫(yī)療試行辦法》(金昌市人民政府令2006年第15號)。)

　　市長：鄭玉生

　　二OO八年三月四日

　　金昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

　　第一章 總　則

　　第一條 為進(jìn)一步建立健全社會醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，減輕城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)(2007)20號)和《甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》(甘政發(fā)(2007)31號)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“居民醫(yī)療保險(xiǎn)”)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，家庭繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)，繳費(fèi)與待遇水平相掛鉤的原則。

　　第三條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可自愿參保。

　　第四條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人賬戶。居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于城鎮(zhèn)參保居民因患病住院或符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及特殊病種發(fā)生的門診費(fèi)用。

　　第五條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。

　　財(cái)政部門設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入過渡戶和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶。

　　第六條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，確定居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，待遇水平。

　　第七條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌。

　　第八條 市勞動保障行政部門是居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)制定政策、綜合協(xié)調(diào)以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

　　縣、區(qū)勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)，主要包括參保人員登記、征收個人繳費(fèi)、統(tǒng)籌基金的支出管理、報(bào)送資金的使用計(jì)劃、編報(bào)基金的預(yù)決算等。

　　城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)居委會、各類學(xué)校負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)內(nèi)參保人員個人繳費(fèi)等有關(guān)事宜。

　　第九條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算安排，并及時將補(bǔ)助資金撥付到位。

　　衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安、教育、審計(jì)、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等部門按照各自的工作職責(zé)配合做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章　基金的籌集

　　第十條　居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：

　　(一)居民個人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　　(二)財(cái)政補(bǔ)助資金；

　　(三)社會捐助的的資金；

　　(四)保險(xiǎn)基金利息收入。

　　第十一條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政和個人共同負(fù)擔(dān)。具體統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為：

　　(一)城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年170元。其中：個人繳費(fèi)每人每年50元，國家補(bǔ)助40元，省財(cái)政每人每年補(bǔ)助30元，市、縣(區(qū))兩級財(cái)政每人每年各補(bǔ)助25元。

　　(二)中小學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)和少年兒童統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年100元。其中個人繳費(fèi)每人每年25元，國家補(bǔ)助25元，省財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元，市、縣(區(qū))兩級財(cái)政每人每年各補(bǔ)助15元。

　　(三)城市低保人員、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年170元，其中：國家補(bǔ)助50元，省財(cái)政每人每年補(bǔ)助50元，市級財(cái)政每人每年補(bǔ)助40元，縣(區(qū))財(cái)政每人每年補(bǔ)助30元，個人不繳費(fèi)。

　　第十二條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，每年6月底前一次性繳清(全日制學(xué)校在新學(xué)年開學(xué)后一個月內(nèi)一次性繳清)，從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十三條 在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù);其他居民由社區(qū)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

　　第十四條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由學(xué)校、社區(qū)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))等機(jī)構(gòu)使用財(cái)政統(tǒng)一票據(jù)代收，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收繳并集中劃入財(cái)政專戶管理。

　　第三章　　醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十五條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。

　　第十六條 參保人員住院治療時，應(yīng)先自付一定數(shù)額起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。

　　第十七條 參保人員住院治療時，對超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用按照三級、二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用分別按50、60、70的比例支付，低于起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由個人自付。

　　第十八條 凡參保人員患惡性腫瘤、慢性腎功能不全的血液透析及器官移植后抗排異治療的門診特殊病種，其門診醫(yī)療費(fèi)用超過500元以上部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60支付;500元以下的醫(yī)療費(fèi)用由個人自付。

　　第十九條 中小學(xué)生和少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療費(fèi)用，超過100元以上部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60支付，每人每次最高支付限額為3000元。

　　第二十條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額：中小學(xué)生和少年兒童每人每年4萬元;城市低保人員、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人每人每年3.5萬元;其他城鎮(zhèn)居民每人每年3萬元。

　　第二十一條 下列醫(yī)療費(fèi)用，不屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：

　　(一)掛號、伙食、陪床和觀察、療養(yǎng)的費(fèi)用;

　　(二)未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；

　　(三)交通事故、醫(yī)療衛(wèi)生事故、意外人身傷害明確由第三方負(fù)責(zé)的費(fèi)用；

　　(四)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定的由個人承擔(dān)責(zé)任所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；

　　(五)施行美容或者對先天性殘疾進(jìn)行非功能性需要矯正或治療的費(fèi)用；

　　(六)個人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷等(精神病除外)；

　　(七)明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十二條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及國家和省的規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十三條 根據(jù)我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的收支情況，需對居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇作調(diào)整時，由市勞動和社會保障局會同市財(cái)政局提出意見，經(jīng)市人民政府同意后實(shí)施。

　　第四章 醫(yī)療服務(wù)管理

　　第二十四條 參保人員就醫(yī)住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民住院時應(yīng)就近選擇一家具有定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級及以下醫(yī)院，作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對一些診斷、治療有困難的疾病，按照逐級轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院診治;對于上級醫(yī)院已經(jīng)確診且下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠治療的疾病，實(shí)行由上向下轉(zhuǎn)院制度。

　　參保人員轉(zhuǎn)入本地上級醫(yī)院或轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須經(jīng)原住醫(yī)院副主任以上醫(yī)師或科主任建議、院長簽字，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查同意后方可轉(zhuǎn)診。

　　第二十六條 參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐哂卸c(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

　　異地住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付，出院后，憑本人身份證、疾病診斷證明、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院收費(fèi)收據(jù)等資料到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

　　第二十七條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度支付期限從當(dāng)年7月1日至次年6月30日。參保人在次年6月30日仍在住院的，費(fèi)用按新年度標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。參保人每年度的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷須在出院后60日內(nèi)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

　　第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參保患者提供每日費(fèi)用明細(xì)清單，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的藥物和治療時，要征得參保患者同意。

　　第五章　監(jiān)督與處罰

　　第二十九條　居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金必須專款專用，不得擠占挪用。基金結(jié)余，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用。

　　第三十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會公布年度基金的收支情況，接受社會公眾的監(jiān)督，并接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督檢查。

　　第三十一條　辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)的工作人員有下列行為之一的，按有關(guān)規(guī)定依法給予處理。

　　(一)審核、支付醫(yī)療費(fèi)等環(huán)節(jié)中徇私舞弊、損公肥私的；

　　(二)利用職權(quán)和工作之便收受他人財(cái)物、謀取私利的；

　　(三)造成居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的。

　　第三十二條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議處理。

　　第三十三條 參保人員將參保證件轉(zhuǎn)借他人冒名住院或采用其他手段騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回所發(fā)生的全部費(fèi)用，并依法給予處理。

　　第六章 附　則

　　第三十四條 成立金昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會，市政府分管市長任主任，市政府分管副秘書長、市勞動保障局局長任副主任。市財(cái)政、衛(wèi)生、民政、監(jiān)察、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督、教育、物價(jià)等有關(guān)部門為成員。管委會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動保障局。主要負(fù)責(zé)擬訂市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法，編制市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的審查和確定，并對其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等工作進(jìn)行監(jiān)管和檢查。

　　第三十五條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算，由同級財(cái)政核撥，主要用于支付學(xué)校、社區(qū)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))等代辦機(jī)構(gòu)的代辦手續(xù)費(fèi)和相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。

　　第三十六條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十七條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行。

　　甘肅省金昌市人民政府