衡政發〔2008〕4號 衡陽市人民政府關于印發《衡陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》的通知 各縣市區人民政府，市直機關各單位： 《衡陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經市人民政府同意后，向省人民政府呈報，省人民政府批復同意，現印發給你們，請認真遵照執行。 二OO八年二月二日 衡陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法 第一章 總則 　　 第一條 為完善社會醫療保障制度，構建和諧醫療保險體系，實現人人享有醫療保障的目標，促進社會公平，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和《湖南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法（試行）》（湘政發[2007]22號）規定，結合我市實際，制定本試行辦法。 第二條 城鎮居民基本醫療保險，由政府組織實施、引導、支持；城鎮居民自愿參加，以住院統籌為主，兼顧門診大病醫療。 第三條 城鎮居民基本醫療保險堅持保障水平與經濟發展水平相適應，根據不同人群的基本醫療消費需求，并考慮城鎮居民家庭和財政負擔能力，主要以家庭繳費為主、政府給予適當補助。城鎮居民基本醫療保險基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，保持與各類醫療保障制度相銜接。 第四條 本試行辦法適用于本行政區域內的城鎮居民基本醫療保險的實施和管理的工作。 第五條 城鎮居民基本醫療保險參保范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中、小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民（含城鎮未納入新型農村合作醫療覆蓋范圍的農村居民）。具體包括： （一）少年兒童、中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）以及18周歲以下的非在校未成年人（以下簡稱居民子女）； （二）18周歲以上至60歲周歲以下的非從業城鎮居民（以下簡稱非從業居民）； （三）60周歲及其以上的居民（以下簡稱老年居民）。 第六條 城鎮居民以家庭為單位參保，參保手續由戶籍所在地的街道（鄉鎮）社區辦理。同一家庭，除已參加城鎮職工或靈活就業人員基本醫療保險的成員外，應同時辦理參保手續。戶籍不在本統籌地區的在校學生，由學校辦理參保手續。 第七條 城鎮居民依照本試行辦法的規定參加醫療保險，繳納醫療保險費，按照本試行辦法規定享受醫療保險待遇。 第八條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級管理，城區和各縣市分別核算。華新開發區、松木工業園、白沙工業園范圍內城鎮居民基本醫療保險工作歸口所在行政區管理。華新開發區、松木工業園、白沙工業園給予必要的人力和經費支持。 第九條 建立城鎮居民基本醫療保險風險儲備金調劑機制。風險儲備金按統籌基金年收入的3％逐年提取，總量累計達統籌基金年收入的15％后不再提取，風險儲備金及取得的利息，全部納入市城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶統一管理。 風險儲備金具體管理辦法由市財政局和市勞動保障局另行制定。 第二章 基金籌集和管理 第十條 基金由下列各項構成： （一）城鎮居民個人繳納的醫療保險費； （二）財政補助的城鎮居民基本醫療保險費； （三）基金利息； （四）社會捐助的資金； （五）依法納入基金的其他資金。 第十一條 籌資水平和補助標準。本市城鎮居民每年11月30日前繳納下一年度的城鎮居民基本醫療保險費，標準為： （一） 居民子女60元，其中個人繳納20元，財政補助40元；非從業居民200元，其中個人繳納160元，財政補助40元。 （二） 享受城鎮居民最低生活保障的居民子女60元，其中個人繳納10元，財政補助50元；非從業居民200元，其中個人繳納100元，財政補助100元。 （三） 持有《中華人民共和國殘疾人證》且重度殘疾的殘疾人員的居民子女60元，其中個人繳納10元，財政補助50元。 （四） 低收入家庭老年居民200元，其中個人繳納100元，財政補助100元。持有《中華人民共和國殘疾人證》且重度殘疾的非從業居民200元，其中個人繳納100元，財政補助100元。 （五） 無勞動能力、無生活來源、無法定贍（扶、撫）養義務人的人員由財政全額補助。 第十二條 有條件的用人單位或組織可以對職工家屬或居（村）民參保繳費給予補助，補助資金享受國家稅收鼓勵政策。 第十三條 城鎮居民基本醫療保險財政補助資金按實際參保人數計算，除中央財政、省財政補助外，其余部分市、縣市區兩級財政各按50％比例承擔，補助資金由市財政統一核撥。 市、縣市區承擔財政補助資金，納入本級財政預算。 第十四條 隨著國民經濟的發展并根據城鎮居民基本醫療的需求，城鎮居民基本醫療保險費的籌資標準和基本醫療保險待遇經市人民政府批準后適時調整。 第十五條 充分發揮城鎮居民基本醫療保險基金的社會統籌和互濟作用，城鎮居民參保后退保，其繳納的基本醫療保險費不退費、不轉移。 第十六條 基金納入財政專戶管理，單獨立賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。 第十七條 城區和縣市財政部門根據醫療保險經辦機構核定的參保人數，為社區和其他經辦單位撥付相應的代辦費。 第三章 基本醫療保險待遇 第十八條 城鎮居民基本醫療保險每年1月1日至12月31日為一個結算年度。 第十九條 本試行辦法實施之日起180天內參加城鎮居民基本醫療保險的人員，從繳費的下月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇；180天后參保的，從繳費的下月起至3個月后享受城鎮居民基本醫療保險待遇（新生兒童、戶籍新遷入者除外）。已參加人員未按時足額繳納城鎮居民基本醫療保險費的，從下月起停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇；在3個月內補足欠費的，從補足欠費下月起恢復城鎮居民基本醫療保險待遇，欠費期間所發生的醫療費用由本人承擔；逾期3個月未繳納，視為退保，退保后再要求參保的，從繳費的下月起至6個月后享受城鎮居民基本醫療保險待遇，其停保期間所發生的醫療費由本人承擔，連續參保繳費年限重新開始計算。 第二十條 參保人員住院實行起付標準和最高支付限額制度。在一個結算年度內第一次住院的起付標準：三級醫院800元，二級醫院500元，一級醫院300元，社區醫療服務中心200元。一個結算年度內累計支付最高限額（包括門診大病醫療），居民子女為50000元，非從業居民為20000元。 第二十一條 參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構住院發生符合規定的醫療費用由基金和參保個人共同負擔。具體標準如下： （一）住院起付標準以下的部分由參保個人完全自負； （二）住院起付標準以上，最高支付限額以下部分由基金和參保個人按以下比例支付： 在社區衛生服務中心住院的醫療費用，基金支付60％，參保個人自負40％； 在一級醫院住院的醫療費用，基金支付55％，參保個人自負45％； 在二級醫院住院的醫療費用，基金支付50％，參保個人自負50％； 在三級醫院住院的醫療費用，基金支付40％，參保個人自負60％。 連續繳納城鎮居民基本醫療保險費滿五年的參保人員，其住院報銷比例每年相應提高2％，提高的比例最多不超過10％。 （三）最高支付限額以上的部分，全部由參保個人和家庭自負。 第二十二條 參保人員惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術后抗排斥及免疫抑制門診治療費用，門診治療費用起付標準為300元，起付標準以上，最高支付限額以下部分按第二十一條規定的比例支付。 第二十三條 居民子女發生無他方責任人的意外傷害，在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就診，經醫療保險經辦機構核準的門診急診醫療費用，超過100元（100元以下的個人自負），一個結算年度內不超過1000元的由城鎮居民基本醫療保險基金支付50％。 第二十四條 參保人員下列情形就醫所發生的醫療費用不列入基金支付范圍： （一）自殺、自殘、斗毆、醉酒和吸毒； （二）交通、醫療事故； （三）工傷、職業病的醫療和康復支付范圍的； （四）整形、整容； （五）出國或赴港、澳、臺地區醫療的； （六）未經批準在非城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫的； （七）其他違法行為導致病、傷、殘的。 第四章 就醫管理 第二十五條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構住院就醫制度。已取得城鎮職工基本醫療保險定點資格的醫療機構經市勞動保障行政部門確認，可作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構；社區衛生服務中心經勞動保障行政部門和衛生行政部門資格審查合格，可作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。 第二十六條 城鎮居民基本醫療保險參保基本信息和與定點醫療機構的醫療費用的結算實行網絡系統信息管理。 第二十七條 參保人員到城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構住院，應到定點醫療機構醫保辦（科）交驗本人《城鎮居民基本醫療保險診療手冊》、城鎮居民基本醫療保險IC卡及有效證件，經審核后辦理住院手續，并預繳個人自負費用。住院期間的醫療費用，按規定屬于基金支付的，由醫保經辦機構與城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構結算；應由個人自負的醫療費用，由參保人員與城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構結算。 第二十八條 參保人員住院后確需轉院治療的，由住院定點醫療機構出具轉院轉診單，報醫療保險經辦機構審核，批準后方可轉院診療。未經審核自行轉院診療的醫療費用全部自負。 經批準轉外地就醫的醫療費用，參保個人先自負10％，憑醫療費用結算發票、住院病歷、檢查單和逐日清單到醫療保險經辦機構按本試行辦法的三級醫院標準規定辦理住院費用結算手續。 第二十九條 參保人員住院期間，定點醫療機構應向參保人員本人提供住院醫療費用逐日清單，以示告知、確認，未經參保人員或家屬確認的醫療費用，參保人員或家屬有權拒付。 第三十條 參保人員住院治療符合出院指征的，應遵醫囑出院；拒不遵醫囑出院者，自醫療保險定點醫療機構通知出院的第二日起的醫療費用全部自理。 第三十一條 城鎮居民基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，按《湖南省基本醫療保險和工傷保險用藥范圍操作手冊》和湘勞社發[1999]283號文件及有關規定執行。 　　 第五章 組織機構及職責 第三十二條 市勞動保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。主要職責是： （一）編制城鎮居民基本醫療保險的發展規劃； （二） 制定完善城鎮居民基本醫療保險制度有關配套政策及措施； （三） 會同有關部門審核城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱基金）預決算，對基金的收支、管理和運營等情況進行監督； （四） 審查確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構； （五） 對城鎮居民基本醫療保險法律、法規、規范性文件的執行情況進行監督檢查。 第三十三條 市城鎮職工基本醫療保險經辦機構負責對城鎮居民基本醫療保險經辦工作進行管理和指導，主要工作職責是： （一）負責對基金的籌集和支付進行管理； （二） 編制基金預決算，進行城鎮居民基本醫療保險的調查、統計； （三）負責中央、省、市補助資金管理； （四）負責規范城鎮居民基本醫療保險服務協議的履行； （五）為城鎮居民免費提供咨詢服務； 第三十四條 縣市區勞動保障行政部門具體負責本行政區域內城鎮居民基本醫療保險的組織實施及有關政策的宣傳、咨詢等工作。 第三十五條 縣市區城鎮職工基本醫療保險經辦機構負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險的具體經辦工作，主要職責是： （一）根據國務院、省、市人民政府規定，負責城鎮居民基本醫療保險費的征收； （二）負責編制城鎮居民基本醫療保險基金預決算，上報城鎮居民基本醫療保險各類財務、統計報表； （三）負責與城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構簽訂城鎮居民基本醫療保險服務協議，并按規定履行； （四）按照規定負責管理城鎮居民基本醫療保險待遇的支出； （五）為城鎮居民免費提供咨詢服務； （六）負責保存城鎮居民繳費和城鎮居民享受醫療保險待遇等情況的記錄。 第三十六條 街道（鄉鎮）、社區承辦本轄區內城鎮居民基本醫療保險的入戶調查、申報、登記、變更、資格審查、基本信息錄入和匯總上報等工作。 第三十七條 相關部門按照各自職責協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。 市發改委負責將城鎮居民基本醫療保險納入全市經濟社會發展規劃。 市財政局負責財政補助資金的籌集，對城鎮居民基本醫療保險基金進行監督，參與有關補助資金的分配和城鎮居民醫療保險政策的調整、制定，保障經辦機構工作經費并列入財政預算。 市編辦負責配備與城鎮居民基本醫療保險管理相適應的人員編制。 市教育局負責協助做好在校學生的參保工作，并加強對在校學生的健康教育和管理。 市公安局負責提供參保城鎮居民的戶籍和人口信息。 市民政局負責確認城鎮居民中需給予財政補助的困難人員的身份，并做好城鎮低保對象參保繳費的資助工作。 市衛生局負責對醫療機構進行行業監管，確保規范服務。 市殘聯負責確認城鎮居民中需給予財政補助的重度殘疾人的身份。 市藥監局負責對藥品流通環節進行監控，保障藥品安全。 　　　　 第六章 附則 第三十八條 因重大疫情、災情及重大事故所發生的城鎮居民住院醫療費用，由統籌地區人民政府另行安排資金解決。 第三十九條 本試行辦法第五條第二項所列人員，在實現就業后，應轉入城鎮職工基本醫療保險或靈活就業人員基本醫療保險。其參加城鎮居民基本醫療保險的年限可記入城鎮職工基本醫療保險或靈活就業人員基本醫療保險參保年限，在退休時，參加城鎮職工基本醫療保險的連續繳費年限不滿15年的，須以退休時的上一年度本統籌地區社會平均工資為基數補齊醫療保險費差額，從下月起享受城鎮職工基本醫療保險待遇。 第四十條 本辦法自2008年1月1日起執行。