延政辦發(fā)〔2007〕7號 寶塔區(qū)人民政府，市政府各工作部門、直屬機(jī)構(gòu)： 《延安市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。 二○○七年一月十九日 延安市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 第一章 總則 第一條 為了進(jìn)一步完善社會保障體系，建立多層次社會保障制度，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，特制定本辦法。 第二條 具有寶塔區(qū)非農(nóng)業(yè)戶口的城鎮(zhèn)居民（不含符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員），均可按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合籌集。基金管理實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。 第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度參保制度。參保年度為每年12月1日至下年的11月30日。 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，單獨(dú)建帳核算，建立財(cái)政專戶，接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。 第六條 市勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定，組織實(shí)施和監(jiān)督管理等工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體組織、協(xié)調(diào)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，承辦市屬各類學(xué)校在校學(xué)生的參保繳費(fèi)、證卡發(fā)放、待遇支付等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。 寶塔區(qū)勞動保障部門負(fù)責(zé)本區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。寶塔區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民和區(qū)屬各類學(xué)校在校學(xué)生的參保繳費(fèi)、證卡發(fā)放、待遇支付等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。 第二章 醫(yī)保基金的籌集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集 （一）參保居民繳納的醫(yī)保費(fèi)； （二）市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金； （三）基金的利息收入和增值收入； （四）按規(guī)定收取的滯納金； （五）社會資助資金； （六）其它收入。 第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) （一）城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年260元。其中：個(gè)人繳納120元，市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)助70元；享受城市最低生活保障的人員和持《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員，個(gè)人繳納60元，市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)助100元。“三無戶人員”（無經(jīng)濟(jì)來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人）、享受低保的零就業(yè)家庭人員個(gè)人不繳費(fèi)，市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)助130元。 （二）在校學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，其中：個(gè)人繳納20元，市屬學(xué)校的在校學(xué)生市財(cái)政每人每年補(bǔ)助60元；寶塔區(qū)屬學(xué)校的在校學(xué)生市、區(qū)財(cái)政每人每年各補(bǔ)助30元。 （三）學(xué)齡前兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，其中個(gè)人繳納20元，市、區(qū)財(cái)政每人每年各補(bǔ)助30元。 第三章 參保與繳費(fèi) 第九條 城鎮(zhèn)居民和區(qū)屬學(xué)校的學(xué)生辦理參續(xù)保手續(xù)和繳納保險(xiǎn)費(fèi)，以家庭為單位整體參保繳費(fèi)。居民應(yīng)持本人戶口薄、身份證及同一戶口簿上其他家庭成員的有效證件，經(jīng)駐地社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）審查后出具非城鎮(zhèn)職工的證明，到寶塔區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。享受財(cái)政補(bǔ)助的低保人員和殘疾人員應(yīng)分別提交《延安市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》和《中華人民共和國殘疾人證》。學(xué)生應(yīng)提交學(xué)校的學(xué)籍證明。 市屬學(xué)校的在校學(xué)生辦理參續(xù)保手續(xù)和繳納醫(yī)保費(fèi)，由學(xué)校負(fù)責(zé)攜帶符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的學(xué)生花名冊和學(xué)校的證明，統(tǒng)一在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參續(xù)保和繳費(fèi)手續(xù)。 第十條 本辦法實(shí)施后，符合城鎮(zhèn)居民參保條件的人員在6個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，從繳費(fèi)的下月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在6至12個(gè)月以內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的設(shè)1個(gè)月等待期；超過一年辦理參保繳費(fèi)的設(shè)3個(gè)月等待期，等待期期滿后才可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 城鎮(zhèn)居民參保后斷保6個(gè)月內(nèi)可以補(bǔ)繳所欠醫(yī)保費(fèi)，不另設(shè)等待期；從斷保之日起按日加收原繳費(fèi)數(shù)額千分之二的滯納金。斷保6個(gè)月以上設(shè)3個(gè)月等待期，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 第十一條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助資金由市、區(qū)財(cái)政部門按年度直接劃撥到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金帳戶。 第十二條 寶塔區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在每月5日前將上個(gè)月辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記冊報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，收繳的醫(yī)保費(fèi)轉(zhuǎn)入市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。 第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行的藥品目錄、診療項(xiàng)目、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、審批程序、結(jié)算方式的規(guī)定執(zhí)行。少年兒童藥品目錄由市勞動保障行政部門組織相關(guān)單位和專家另行制定。 第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人門診帳戶，基金按規(guī)定報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用和腎透析、器官移植后服抗排異藥物及各種惡性腫瘤放化療門診費(fèi)。 第十五條 參保居民住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額控制。參保居民住院所發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。在一個(gè)參保年度內(nèi)，居民每人醫(yī)療費(fèi)用支付最高限額為4萬元。連續(xù)繳費(fèi)每滿3年，從下一個(gè)參保年度起最高支付限額增加1萬元。最高支付限額封頂線為10萬元。 起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按醫(yī)院等級確定，具體為： 醫(yī)院等級 個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 報(bào)銷比例 三級 700 60% 二級 500 70% 一級 400 80% 第十六條 腎透析、器官移植后服抗排異藥物，各種惡性腫瘤放化療門診費(fèi)按70%給予報(bào)銷，在一個(gè)參保年度內(nèi)報(bào)銷最高支付限額為4萬元。 第五章 醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算 第十七條 參保居民因病應(yīng)到城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，費(fèi)用先由個(gè)人墊付。出院后持醫(yī)保證卡、身份證、住院票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單、病歷復(fù)印件等資料到所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。 第十八條 參保居民因急診、緊急搶救的，可以在就近的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，但家屬應(yīng)憑急診住院證明及相關(guān)資料在5個(gè)工作日（休息日、節(jié)假日順延）內(nèi)到所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未補(bǔ)辦審批手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。 第十九條 參保居民因病情需要，轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院或外地醫(yī)院治療的，應(yīng)經(jīng)所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。 第二十條 參保居民外出期間發(fā)生急診，可以在就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，但需在5日內(nèi)告知所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，出院后憑醫(yī)保證卡、身份證、住院票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單、病歷復(fù)印件等資料到所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷；未告知所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。 第六章 附則 第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理、社會監(jiān)督及獎(jiǎng)懲按照延安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第二十二條 隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民生活水平的提高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇需要調(diào)整時(shí)，由市勞動保障部門會同市財(cái)政部門提出調(diào)整意見，報(bào)市政府同意后執(zhí)行。 第二十三條 各縣可結(jié)合實(shí)際，制定本縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法。 第二十四條 本辦法由市勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。 第二十五條 本辦法自2007年1月1日起實(shí)施。