銅政〔2007〕4號 縣、區人民政府，市政府各部門，各企事業單位： 《銅陵市城鎮非職工居民醫療保險暫行辦法》已經市政府2006年11月24日第41次市政府常務會議審議通過，現印發給你們，請認真遵照執行。 銅陵市人民政府 二○○七年一月三十日 銅陵市城鎮非職工居民醫療保險暫行辦法 第一章 總 則 第一條 為健全我市醫療保障體系，保障城鎮非職工居民基本醫療，根據有關法律法規的規定，制定本辦法。 第二條 城鎮非職工居民醫療保險實行個人自愿繳費與政府資助、社會捐助相結合，提供住院和規定病種門診基本醫療的一種醫療保險制度。 城鎮非職工居民醫療保險遵循以收定支、收支平衡的原則。 第三條 市勞動和社會保障部門負責全市城鎮非職工居民醫療保險的實施、管理和監督工作，所屬市社會保險經辦機構負責城鎮非職工居民醫療保險具體工作；財政、衛生、教育、民政、殘聯、公安、發改、地稅、物價、審計、藥品監督等部門，按照各自的工作職責，協助勞動和社會保障部門做好城鎮非職工居民醫療保險工作。 縣（區）政府負責組織所屬街道社區除在校學生以外非職工居民身份認定、參保登記、保險費代收等工作，做到應保盡保。 第二章 范圍與對象 第四條 我市非農業戶口的下列四類居民，均應參加城鎮非職工居民醫療保險： （一）全日制學校在校學生（大專院校在校學生暫不納入，待按國家有關規定執行） （二）18周歲以下（年齡計算截止當年12月31日，下同）非在校居民； （三）未參加城鎮職工基本醫療保險且男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的居民； （四）未參加城鎮職工基本醫療保險的重度殘疾人。 第五條　 符合城鎮非職工居民醫療保險參保條件的人員，須持《戶口本》、《居民身份證》、《低保證》、《殘疾人證》等有效證件，到戶口所在地的街道（社區）、鄉鎮勞動保障事務所辦理參保登記、繳費手續并領取相關參保證卡。在校學生持《戶口本》或《居民身份證》、《學生證》在所在學校辦理參保登記、繳費手續并領取相關參保證卡。 第三章 基金籌集 第六條 城鎮非職工居民醫療保險基金來源如下： （一）參保人員個人繳納的醫療保險費； （二）財政補助的資金； （三）社會捐助的資金； （四）其它渠道籌集的資金： （五）基金利息收入。 第七條 城鎮非職工居民醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專項用于城鎮非職工居民醫療保險。 基金收繳使用財政部門監制的專用收款票據，并按國家規定免征稅費。 第八條 城鎮非職工居民醫療保險個人繳費和財政補助標準如下： （一）全日制學校在校生每人每年繳納80元，其中家庭或個人承擔40元，財政補助部分按學校的行政隸屬關系，市屬學校及民辦學校由市財政全額承擔40元；縣（區）屬學校由市、縣（區）兩級財政各承擔20元； （二）18周歲以下非在校居民每人每年繳納100元，其中家庭或個人承擔50元，市、縣（區）財政各承擔25元； （三）男60周歲女55周歲以上城鎮非職工居民每人每年繳納240元，其中家庭或個人承擔200元，市、縣（區）財政各承擔20元。年齡70周歲及以上人員個人不繳費，所需醫療保險費全部由市財政承擔； （四）重度殘疾人員每人每年繳納240元，全部由市級財政承擔。 上述人員中屬于用人單位職工供養直系親屬的，其家庭或個人繳費部分，有條件的單位可予報銷。 第九條 鼓勵低保對象和重度殘疾人員參加非職工居民醫療保險，男60周歲女55周歲以上城鎮非職工居民中屬低保對象的每人每年應繳納240元，其中個人每年繳納60元，于每年9月30日前繳至保險代辦機構，個人繳費標準后剩余部分由市財政承擔。 第十條 城鎮非職工居民醫療保險個人繳費和財政補助標準需調整時，由市勞動和社會保障部門會同有關部門提出具體方案，報市政府批準。 基金當年不足支付時，由市財政安排資金解決。 第十一條 城鎮非職工居民個人承擔的醫療保險費應于當年10月31日前一次性繳納到各代辦部門。參保人員按時足額繳費的，次年1月1日起享受城鎮非職工居民醫療保險待遇。未在規定的繳費截止日參保繳費的，當期不享受本保險待遇。城鎮非職工居民未在規定的時間內參保的，一律自2007年1月1日起補齊保險費用。 在校學生于每年9月1日始繳費，從9月1日至次年8月31日為一個繳費年度，從繳費當月起享受醫療保險待遇。 各代辦機構代收的保險費和市、縣（區）財政補助資金（含補助低保人員、重度殘疾人員個人繳費部分），于每年11月30日前劃入市城鎮非職工居民醫療保險基金財政專戶。 第十二條 市勞動保障部門和市財政部門要加強對非職工居民醫療保險基金的監督管理。市審計部門要定期對非職工居民醫療保險基金收支和管理情況進行審計。市勞動保障部門要定期對基金收支情況向社會公布，接受社會監督。 第四章 就醫管理 第十三條 參保人員患病需要住院治療以及規定病種門診治療的，應持本人醫療保險證、卡到市定點醫療機構就醫。除急診外，參保人員在非定點的醫療機構就醫發生的費用一律自理。參保人員因病需要轉市外醫療機構治療的，須經市三級以上定點醫療機構提出，并報市醫療保險經辦機構批準。異地轉院參保人員一律先個人支付符合規定醫療費的10%，其余費用按本《辦法》第十七條結算。 參保人員不在市定點醫療機構治療或未經批準轉市外醫療機構治療的，基金不予支付。 第十四條 規定病種是指可不住院的慢性疾病，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定，暫確定為惡性腫瘤、慢性病毒性肝炎（活動期）、有并發癥的高血壓病、有并發癥的糖尿病、痰菌陰性的活動性結核病、帕金森病、系統性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、腎功能不全（尿毒癥期）等9個病種。 患有規定病種的參保人員，應到市醫療保險經辦機構辦理規定病種確認、待遇申請、選擇就醫等手續 第十五條　 參保人員住院以及治療規定病種門診的醫療費報銷范圍參照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍執行。 第十六條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺以及交通事故、醫療事故等發生的醫療費，基金不予支付。 第五章 保險待遇 第十七條 參保人員住院治療，應自付一定數額起付標準費用。起付標準為：三級醫院400元，二級醫院300元，一級醫院及以下醫療機構200元。當年住院兩次及以上的，從第二次住院起不再設立起付標準。 超出起付標準以上的醫療費，按三、二、一級醫院，基金分別按60%、70%、80%的比例支付。 第十八條 參保人員患有規定病種的，在當年未發生住院醫療費用的情況下，對規定病種門診醫療費用給予適當補助。 參保人員患有規定病種門診在一個年度內，應先自付500元起付標準費用。超出起付標準門診醫療費，由醫療保險基金支付，限額為每年1000元。參保人員患多個規定病種的，每增加1個病種，基金支付限額每年增加400元。 惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、組織器官移植手術后抗排斥及免疫抑制劑治療，超出起付標準的門診醫療費用，由城鎮非職工居民醫療保險基金按本辦法第十七條第二款規定的比例支付。 第十九條 在校學生發生無責任人的意外傷害事故，治療終結后，其門（急）診醫療費用，超過50元以上的部分由基金支付80%，基金支付最高限額為每年8000元。第二十條 符合規定的醫療費用年結算最高限額（含個人自付部分）學生和18周歲以下非在校人員每年為100000元，其他城鎮非職工居民每年為50000元。參保人員超出支付限額以上的醫療費以及個人自負醫療費金額較大的，由民政部門按城鎮居民大病醫療救助的相關規定給予適當救助。 第六章 附 則 第二十一條 本辦法實施后遷入我市的非農業戶口居民，參加本保險時，參保連續繳費滿2年后，方可享受本辦法規定的待遇。 被征地農民、村改居轉入城鎮戶口的人員，可在戶口轉為非農戶口后3個月內按本《辦法》辦理參保繳費手續，不再參加原農村合作醫療保險。逾期辦理參保繳費手續的，在參保連續繳費滿1年后，方可享受本辦法規定的待遇。 第二十二條 各個參保登記和保險費代收機構的工作經費由財政按參保人數給予定額補助，不在基金中列支。 第二十三條 有關工作人員在城鎮非職工居民醫療保險工作中玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊，致使城鎮非職工居民醫療保險基金流失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 第二十四條 本《辦法》由市勞動和社會保障部門負責解釋，自2007年1月1日起施行。