天水市人民政府關于印發

　　天水市城鎮職工基本醫療保險辦法的通知

　　天政發〔2014〕115號

各縣區人民政府，開發區管委會、市政府各部門，市屬及駐市有關單位：

　　《天水市城鎮職工基本醫療保險辦法》已經2014年11月17日市政府第35次常務會議審議通過，現予印發，請遵照執行。

　　天水市人民政府

　　2014年12月14日

　　天水市城鎮職工基本醫療保險辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為了加快推進全市城鎮職工醫療保障體系建設，增強基本醫療保險基金保障能力，根據《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律、法規和相關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 凡在本市行政區域內的機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位、城鎮私營經濟組織（以下簡稱用人單位）的職工（包括用人單位雇傭的農民工）、退休人員、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活　　　就業人員（以下簡稱參保人員）參加基本醫療保險，適用本辦法。

　　第三條 城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則：

　　（一）基本醫療保險水平要與經濟社會發展水平相適應；

　　（二）基本醫療保險費由用人單位和參保人員共同繳納；

　　（三）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合；

　　（四）基本醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。

　　第四條 城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌，全市城鎮職工基本醫療保險實行統一政策、統一繳費標準、統一基金收支管理、統一業務流程管理。

　　第五條 市、縣區人力資源和社會保障部門（以下簡稱社會保障部門）為城鎮職工基本醫療保險工作主管部門，市、縣區醫療保險經辦機構依照各自職責，具體負責城鎮職工基本醫療保險業務。

　　第六條 市、縣區財政、衛生、民政、審計和地稅等部門應按照各自職責，積極配合各級社會保障部門和醫療保險經辦機構，共同做好城鎮職工基本醫療保險工作。

　　第二章 基本醫療保險參保手續的辦理

　　第七條 參加基本醫療保險的用人單位，應到醫療保險經辦機構辦理以下參保手續：

　　（一）辦理社會保險登記。登記事項包括：單位名稱、住所、經營地點、單位類型、法定代表人或者負責人、開戶銀行賬號以及市社會保障部門規定的其他事項；

　　（二）填報《基本醫療保險基數核定表》和《基本醫療保險個人賬戶花名冊》，并提供按國家統計局規定的口徑統計的上年度工資年報、當年1月份財政統發工資表、養老保險的基數核定表、養老保險個人賬戶花名冊、身份證、退休人員退休費發放花名冊；

　　（三）按要求領取和填寫《職工醫療保險手冊》，經醫療保險經辦機構審核并加蓋印章后發給參保人員，做為本人就醫的憑證。

　　第三章 基本醫療保險費的繳納

　　第八條 基本醫療保險費原則由用人單位和參保人員共同繳納，不計征稅、費。

　　用人單位和參保人員有依法足額繳納基本醫療保險費的責任和義務，并同時享有基本醫療保險待遇的權利。

　　第九條 用人單位繳納基本醫療保險費，以國家統計局規定的在職職工工資總額構成為基數。機關事業單位按照本年度1月份在職職工工資額，并以此推算出全年度工資總額的6%繳納；其他用人單位按上年度在職職工工資總額的6%繳納。

　　第十條 參保人員個人的基本醫療保險費按上年度本人工資額的2%繳納。其中，機關事業單位按照本年度1月份在職職工工資額，并以此推算出全年度工資總額的2%。核定個人繳納的基本醫療保險費，個人工資額高于本市職工年平均工資300%以上部分不計入個人繳費基數；其他用人單位以《養老保險的基數核定表》和《養老保險個人賬戶花名冊》為依據，按照2%的比例核定個人繳納的基本醫療保險費。

　　第十一條 退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。企業內退人員的繳費與在職職工相同。

　　第十二條 由財政全額供給醫療費的用人單位，繳納的基本醫療保險費應由財政足額列入年度財政預算，并按預算進度由財政代繳。

　　財政部分供給醫療費的用人單位，繳納的基本醫療保險費財政補助部分要足額列入年度財政預算，并按預算進度由財政代繳；用人單位負擔部分根據醫療保險經辦機構核定的數額，填寫《醫療保險基金專用繳款憑證》，送交開戶銀行辦理繳款手續。

　　第十三條 財政供給醫療費以外的用人單位應在每月25日前，根據醫療保險經辦機構核定的數額，到所屬地稅征繳管理機關申報繳納基本醫療保險費。

　　第十四條 依法破產的企業在清算財產時，應在資產變現中優先向醫療保險經辦機構一次性清償歷年欠繳的基本醫療保險費，并繳足在職職工當年和一次性繳納退休人員今后10年的基本醫療保險費。

　　一次性繳納退休人員今后10年基本醫療保險費=破產當年該企業養老金發放總額×2%×10年+破產上年全市退休人員人均支出醫療保險統籌基金額×退休人數×10年。

　　還應一次性繳納內退人員到法定退休年齡期間的年限加上成為退休人員以后10年的基本醫療保險費。

　　一次性繳納的基本醫療保險費=（內退人員法定退休年齡之和-內退人員當年年齡之和）/內退人員總人數×內退人員上年工資額之和×8%+該企業人均養老金×2%×10年×內退人員數+破產上年全市退休人員人均支出醫療保險統籌基金額×內退人數×10年。

　　在職職工當年享受基本醫療保險待遇，內退人員和退休人員的基本醫療待遇按照本辦法規定的標準，由醫療保險經辦機構終身給予保障。

　　第十五條 企業用人單位因特殊原因欠繳基本醫療保險費，應向醫療保險經辦機構出具緩繳申請，同時抄送地稅征繳管理機關，經批準后，可緩繳基本醫療保險費。否則醫療保險經辦機構將停止支付欠費單位參保人員所發生的醫療費用。

　　第十六條 市、縣區財政部門應對本級財政代繳城鎮職工基本醫療保險費的單位，按照醫療保險經辦機構根據本辦法核定的數額，足額列入本級財政預算，并按預算進度劃入市級醫療保險財政專戶。

　　縣區財政部門未按本辦法規定足額、及時將基本醫療保險費劃入市級醫療保險財政專戶的，市級醫療保險財政專戶將暫停向縣區醫療保險支出戶劃撥資金，同時停止縣區機關事業單位參保人員的醫療待遇支出。

　　第十七條 用人單位新錄用的人員，應在錄用當月辦理參加基本醫療保險的有關手續。如該錄用人員未在本市參加基本醫療保險，則該錄用人員在達到法定退休年齡時，參加基本醫療保險年限男未滿20年、女未滿15年的，應由用人單位一次性補足差額年限的基本醫療保險費用，方可享受退休人員的基本醫療保險待遇，繳費標準為：該職工退休上年個人工資額×8%×差額年限；如該錄用人員已在本市參加基本醫療保險，則該錄用人員應在當月接續基本醫療保險，并補足中斷期間的基本醫療保險費，到法定退休年齡時，即可享受退休人員的基本醫療保險待遇。

　　第十八條 與原單位解除勞動關系的參保人員，持解除勞動關系的有關證明、《職工醫療保險手冊》、身份證、照片等相關材料，于解除勞動關系的當月之內，到原參保的醫療保險經辦機構辦理醫療保險接續手續，并按全市上年在職職工平均工資的8%繳納基本醫療保險費。及時接續的，按照本辦法規定享受醫療保險待遇；未及時接續的，在辦理接續手續時，要補足中斷期間基本醫療保險本金和利息，在接續關系辦理6個月之后，方可享受本辦法規定的醫療保險待遇。中斷期間發生的醫療費用不得補報。該參保人員到達法定退休年齡后，從次月個人停止繳費，享受退休人員的醫療待遇。

　　第十九條 參保人員因調出、死亡以及和用人單位終止勞動關系時，用人單位應于30日內負責收回《職工醫療保險手冊》，并到醫療保險機構變更或者注銷基本醫療保險參保手續。相關人員從次月起停止繳費和享受基本醫療保險待遇。

　　第二十條 參保人員達到法定退休年齡退休的，用人單位應在當月內持批準文件到醫療保險經辦機構辦理有關手續。從次月起個人不再繳費，同時享受退休人員的醫療保險待遇。

　　第二十一條 因本辦法第十七、十八、十九、二十條情形造成的繳費變化，用人單位應于當月填報《參保人員情況增減變化表》。

　　第二十二條 用人單位合并、分立時，應先清償原單位欠繳的基本醫療保險費，并由新接收單位為職工辦理繼續參加基本醫療保險的手續。

　　第四章 基本醫療保險基金的劃分和支付范圍

　　第二十三條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費的30%左右劃入個人賬戶，剩余部分用于建立統籌基金。

　　第二十四條 用人單位繳費劃入個人賬戶的比例。全市45周歲以下（含45周歲）在職職工按個人工資額的0.9%劃入，46周歲以上在職職工按個人工資額的1.1%劃入，退休人員按個人退休費的2%劃入。

　　第二十五條 個人賬戶資金用于支付參保人員的門診費用，統籌基金用于支付參保人員的住院費用。兩者應按各自的支付范圍分別核算，不得相互擠占。但參保人員因惡性腫瘤放化療，腎功能衰竭透析，器官移植后抗排異，心腦血管介入手術、心臟搭橋手術、起搏器、頸動脈介入手術后的抗凝治療，糖尿病伴并發癥，再生障礙性貧血，慢性活動性肝炎、肝硬化，原發性高血壓（屬于高度危險組和極度危險組），精神分裂癥，血友病、嚴重的系統性紅斑狼瘡病的門診治療費用，可參照住院費用的報銷辦法，由統籌基金支付。

　　第二十六條 下列情況所發生的醫療費用，不得由基本醫療保險統籌基金或個人賬戶支付：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的；

　　（五）因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，但市人民政府有特別規定的，從其規定執行。

　　第五章　個人賬戶的管理

　　第二十七條 參保人員基本醫療保險個人賬戶統一由醫療保險經辦機構管理。各級醫療保險經辦機構應設立專門（兼職）機構管理個人賬戶。

　　第二十八條 參保人員按個人工資額的2%應繳納的基本醫療保險費。其中，財政統發工資的單位，由財政部門在工資中代扣代繳；其他用人單位在工資中扣繳。

　　參保人員個人繳納的2%保險費連同用人單位繳納的劃入個人賬戶的部分保險費，由各級醫療保險經辦機構建立個人賬戶。

　　參保人員當年1月1日前滿46周歲的，按46周歲以上檔次比例劃入；退休人員從批準退休的次月起按退休人員的比例劃入。

　　第二十九條 醫療保險經辦機構應為參保人員建立個人賬戶花名冊和收支臺賬，將個人賬戶金足額、及時劃入個人賬戶，不得建空賬。個人賬戶金只能用于參保人員支付門診醫療費和在零售藥店購買藥品的費用，不得用于其他支出或提取現金。

　　第三十條 醫療保險個人賬戶實行專用銀行卡管理制度。醫療保險經辦機構應選擇信譽服務好的國有商業銀行，為參保人員建立個人賬戶專用銀行卡，并保證專用銀行卡在各定點醫療機構和定點零售藥店的正常使用，制卡和所需結算設備由銀行免費提供。

　　參保人員在門診就醫和在零售藥店購藥時，可用專用銀行卡直接結算。專用銀行卡余額不足支付的，由參保人員用現金支付。

　　第三十一條 參保人員調動時，憑用人單位《繳費情況增減變化表》和醫療保險經辦機構開具的手續辦理個人賬戶資金劃轉。

　　第三十二條 異地安置的退休人員，個人賬戶金實行異地銀行卡管理，其門診費用由本人異地銀行卡支付，不足部分由本人自付。住院醫療費報銷按照《天水市異地人員基本醫療管理辦法》（天政發〔2002〕154號）執行。

　　第三十三條 參保人員因死亡、調出本市范圍、解除勞動關系等原因需注銷個人賬戶的，需填報《繳費情況增減變化表》，并附有關證明，經醫療保險經辦機構審核后，開具《個人賬戶金一次性領取通知單》，可將個人賬戶余額及利息全部退還繼承人或本人。

　　第六章　統籌基金的管理

　　第三十四條 基本醫療保險統籌基金由醫療保險經辦機構統一管理使用。

　　第三十五條 統籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下部分的醫療費用，由參保人員自付；最高支付限額以上部分，通過建立多層次醫療保障制度予以解決。

　　第三十六條 統籌基金的起付標準按參保人員在1個年度內首次住院時醫院的級別確定。其中，三級醫院為800元，二級醫院為400元，一級醫院為150元。

　　當年再次住院者，起付標準可依次降低100元，但不能低于首次起付標準的50%。

　　第三十七條 本辦法所稱統籌基金的最高支付限額，是指在1個自然年度內統籌基金累計支付給1名參保人員的最高金額，本市為60000元。

　　第三十八條 起付標準以上至最高支付限額以下部分醫療費，參保人員自付部分按分段計算的辦法累計，具體比例如下：

　　起付標準—5000元、5001—10000元、10001元以上三個標準段，在職職工分別按10%、8%、5%計算；退休人員分別按8%、6%、3%計算。

　　第三十九條 轉往外地住院和在外地進行特殊病種門診治療購藥的參保人員，個人自付醫療費的比例比本辦法第三十八條之規定提高5%。住院費用報銷按照《天水市異地人員基本醫療管理辦法》（天政發〔2002〕154號）執行。

　　第四十條 全省統一規定的乙類藥品費和報銷部分費用的特殊檢查治療費，先由參保人員自付10%后，另外90%部分計入醫療費總額，仍按本辦法第三十八條之規定自付個人負擔部分。

　　前款規定的先由參保人員自付乙類藥品費和特殊檢查治療費10%部分，不算作個人自付的起付標準部分。

　　第四十一條 參保人員因惡性腫瘤的門診放、化療，腎功能衰竭的門診透析治療，器官移植后的抗排異，心腦血管介入手術、心臟搭橋手術、起搏器、頸動脈介入手術后的抗凝治療，糖尿病伴并發癥，再生障礙性貧血，慢性活動性肝炎、肝硬化，原發性高血壓（屬于高度危險組和極度危險組），精神分裂癥，血友病、嚴重的系統性紅斑狼瘡病的門診治療，應持《職工醫療保險手冊》、身份證、用人單位介紹信，二級以上定點醫院病情證明材料，到參保的醫保機構辦理《門診特殊病種審批表》，然后憑《門診特殊病種審批表》和其他相關證件資料到其選定的定點醫院進行門診治療或到定點零售藥店購藥治療。其發生的就醫費用先由本人繳納一定數額的治療預交金（最高不能超過2000元）。每年每人只計算一次起付標準。起付標準以上最高支付限額以下報銷范圍內的醫療費用，在本市各定點醫療機構就醫的，退休人員報銷80%，在職職工報銷75%；異地就醫的，統籌基金報銷比例比在本市定點醫療機構就醫報銷比例降低五個百分點。

　　第四十二條 不屬于基本醫療保險報銷范圍的藥品費、檢查治療費和服務設施費由參保人員自付。

　　第四十三條 辦法施行后2個月內和新成立的單位在成立后1個月內參加基本醫療保險的用人單位參保人員，以及用人單位新增人員在增人的當月來醫療保險經辦機構辦理增人手續的參保人員，當年即享受最高支付限額為60000元的待遇。

　　除前款規定之外的參保單位，必須在參保滿1年后，其參保人員才能享受60000元的最高支付限額。當年參保人員享受的最高支付限額根據參保時間折算。

　　第七章　醫療醫藥管理

　　第四十四條 城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構就醫和定點藥店購藥的管理原則。全市定點醫療機構和兩區范圍內定點零售藥店的資格由市社會保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，五縣定點零售藥店的資格由縣社會保障行政部門確定，分級統發定點零售藥店標牌，向社會公布。對定點零售藥店的資格進行年度審核，兩年換證換牌，對年度審核不合格、到期不換證換牌的，經辦機構不得與其簽訂服務協議，定點銀行不得提供醫保刷卡服務。市級醫療保險經辦機構與年度審核合格的定點醫療機構、定點零售藥店應每年簽訂服務協議，明確結算定額等各自的權利和義務。

　　第四十五條 參保人員因病需要住院的，應持《職工醫療保險手冊》、身份證、用人單位或社區介紹信等證件、以及定點醫院規定的資料，任意選擇定點醫院辦理住院手續。其所發生的醫療費用，符合醫保基金支付范圍的醫療費用，由同級醫療保險經辦機構與定點醫院按照醫療保險政策和定點醫療協議規定結算；屬個人自負的費用由個人支付。

　　危、重、急患者可先行住院，并在入院3日內補辦相關手續。因患急癥在門診治療與住院不間斷的，發生的門急診醫療費用與本次住院醫療費用一并由統籌基金予以報銷。

　　第四十六條 參保人員因病確需轉往本市行政區域外的醫院住院治療的，兩區應由三級以上定點醫院、五縣應由本縣最高級別的定點醫院或本市三級以上醫院出具轉院證明，并報同級醫療保險經辦機構審批備案。未辦理轉院手續而擅自到外地治療的不予報銷，具體按照　　《天水市城鎮職工基本醫療保險轉外就醫管理辦法》執行。

　　第四十七條 參保人員短期外出期間，因突發急、重病需在異地住院治療的，應選擇當地城鎮職工基本醫療保險定點醫院就醫，并在住院的5日內（節假日順延至上班當日）將就醫醫院名稱、患病情況、醫院科室、床位、聯系電話等由親屬或本人以電話形式報同級醫療保險經辦機構備案。其發生的就醫費用先由本人墊付，就醫結束后，憑《職工醫療保險手冊》、就醫發票、病歷首頁復印件、出院證明、費用明細清單、用人單位或社區介紹信，到同級醫療保險經辦機構辦理報銷手續。未按規定備案或手續不齊的不予支付。

　　第四十八條 定點醫院應認真執行醫療保險有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格執行處方限量與出院帶藥管理規定，要在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、防止浪費，保證城鎮職工醫保基金的合理使用。

　　第四十九條 定點醫院在收治參保人員時，應當認真核對參保人員的《職工醫療保險手冊》、身份證和介紹信，準確記錄病歷，嚴格掌握住院標準。

　　第五十條 定點醫院應尊重患者或其家屬的知情權，在使用自費的藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先書面告知并征得患者或其親屬的同意；并主動提供每日醫療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

　　第五十一條 定點醫院應當向社會公布藥品、診療服務項目和醫療服務設施收費價格，主動接受參保人員和有關部門的監督檢查。

　　第五十二條 各級醫療保險經辦機構應根據《天水市城鎮職工定點醫療機構管理辦法》、《天水市城鎮職工定點零售藥店管理辦法》、《天水市城鎮職工基本醫療保險統籌基金結算辦法》以及服務協議等相關制度和約定，加強對定點醫院和定點零售藥店的管理，定點醫院和定點零售藥店應當積極配合。對定點醫院和定點零售藥店超出規定的診療、服務或藥品費用，醫療保險經辦機構不予支付。

　　第五十三條 在全市范圍內建立醫療保險經辦機構協查制度。兩區五縣醫療保險經辦機構對異地住院的參保人員，可以委托住院地醫療保險經辦機構進行協查，受委托的醫療保險經辦機構有責任和義務對異地住院人員進行稽核。杜絕掛名住院與冒名頂替現象的發生。

　　第八章 基金的管理和監督

　　第五十四條 本市的基本醫療保險具體業務實行分級管理。市醫療保險經辦機構負責兩區的中央、省、市屬用人單位基本醫療保險的管理；兩區醫療保險經辦機構分別負責兩區境內區屬用人單位的基本醫療保險的管理；五縣醫療保險經辦機構分別負責五縣境內的中央、省、市、縣屬用人單位的基本醫療保險的管理。

　　第五十五條 企業用人單位基本醫療保險費統一由地稅部門負責征收；機關事業單位基本醫療保險費由財政負擔的，由同級財政直接劃轉，差額事業單位的基本醫療保險費，由同級醫療保險經辦機構負責征收。

　　第五十六條 基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。

　　城鎮職工基本醫療保險設市級財政專戶，市級和縣區負責基本醫療保險費征繳的地稅部門設收入戶，各級醫療保險經辦機構承擔征繳任務的也可設立收入戶，收入戶資金逐月全部轉入市級財政專戶，不得滯留。各級醫療保險業務經辦機構開設支出戶。

　　第五十七條 醫療保險經辦機構的業務經費不得從基金中提取，應納入各級財政預算，由同級財政足額撥付給醫療保險經辦機構。

　　第五十八條 基本醫療保險基金，按照國家規定的存款利率計息。個人賬戶保險金產生的利息歸個人所有，免征個人所得稅。

　　第五十九條 在全市范圍內實行統一的基本醫療保險基金預算管理制度。基金預算管理內容包括參保人數、擴面計劃、基金征繳計劃、個人賬戶保險金劃轉計劃、統籌基金支出控制計劃等。年度預算由市級醫療保險經辦機構編制，經市社會保障行政部門、財政部門審核，下達各縣區執行，并納入政府年度目標考核。

　　第六十條 市財政部門根據全市醫療保險基金預算管理制度向各級醫療保險經辦機構支出戶劃轉資金，當期征繳任務未完成的，資金劃轉也按同比例相應減少。對統籌基金支出超過控制計劃的，市財政、社會保障部門要核實情況，對不可控制和預見的意外因素造成的合理支出，可追加支出控制計劃指標；屬于管理不善造成統籌基金支出控制計劃的，由同級醫療保險經辦機構追回多支出的基金并追究有關人員的責任。

　　第九章 其他有關人員的醫療待遇

　　第六十一條 離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，原享有的醫療待遇不變。

　　市直用人單位離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇，繼續按照天政發〔2002〕155號文件執行；縣區所屬用人單位離休干部醫療待遇按各縣區的原有政策執行。各級財政應將以上人員醫療費用足額列入財政預算。

　　第六十二條 機關事業單位在參加基本醫療保險的基礎上，還應建立公務員醫療補助制度。

　　公務員醫療補助資金，按照工資總額和退休費用之和的2%籌集，由各級財政分別列支。

　　公務員醫療補助資金暫不實行市級統籌。具體辦法由市、縣區人民政府另行制定。市直機關事業單位仍按《天水市市直單位國家公務員醫療補助辦法》（天政發〔2002〕152號）執行。

　　第六十三條 各參保單位在參加基本醫療保險、公務員醫療補助和企業補充醫療保險的基礎上，還應建立全市統一的大額醫療保險制度。

　　大額醫療保險基金的籌資標準為：未享受公務員醫療補助的參保人員每人每年100元；享受公務員醫療補助的參保人員每人每年80元。

　　大額醫療保險基金用于支付基本醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險最高支付限額以上的符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的住院費用，報銷比例為 90%，最高支付限額為26萬元。大額醫療保險基金暫不實行市級統籌，具體辦法由市、縣區人民政府制定。市直機關事業單位和企業用人單位分別仍按《天水市市直機關事業單位職工大額醫療保險辦法》（天政發〔2007〕13號）和《天水市城鎮企業職工大額醫療保險辦法》（天政發〔2009〕49號）執行。

　　第六十四條 企業軍轉干部享受本辦法規定的醫療待遇。企業軍轉干部醫療保險費的繳納，如由上級財政承擔的，企業不再為其繳納基本醫療保險費；如上級財政未承擔的，應由企業為其繳納基本醫療保險費后，方可享受本辦法規定的醫療待遇。

　　第六十五條 企業根據經營狀況，可建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險用于職工和退休人員享受基本醫療保險待遇以外的醫療補助。

　　企業補充醫療保險支出在工資總額4%以內的部分，從福利費中列支；福利費不足列支部分，經其財務部門核準后可進入成本。

　　企業補充醫療保險基金由各企業單位籌集管理和使用。

　　企業補充醫療保險的具體辦法由企業根據各自的經濟承受能力和職工原享受的醫療待遇情況自行確定，經其財務部門核準并報醫療保險經辦機構備案后實施。

　　第十章 法律責任

　　第六十六條 用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

　　第六十七條 用人單位違反有關財務、會計、統計法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料，或者不設賬冊，致使基本醫療保險基數無法確定的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》第二十四條規定處理。

　　第六十八條 用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，由醫療保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由社會保障行政部門處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。

　　第六十九條 參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用，并由社會保障行政部門依據有關規定給予處理：

　　（一）將本人《職工醫療保險手冊》借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫的；

　　（二）偽造或冒用他人《職工醫療保險手冊》住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫的；

　　（三）偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫療保險待遇的；

　　（四）其他騙取基本醫療保險基金的行為。

　　第七十條 醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

　　第七十一條 定點醫療機構有下列行為之一的，社會保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，情節嚴重的取消定點資格：

　　（一）將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的；

　　（二）未按規定查驗身份證明和《職工醫療保險手冊》導致他人冒名住院的；

　　（三）經核實無病歷記載或病歷記載與發生的醫療費用不符的，或確屬過度用藥、診療的；

　　（四）其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的。

　　第七十二條 定點零售藥店有下列行為之一的，社會保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，情節嚴重的取消其定點資格：

　　（一）不按處方規定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方的；

　　（二）違反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的；

　　（三）為參保人員套取個人賬戶現金的；

　　（四）用參保人員的個人賬戶支付個人賬戶使用范圍外的其他費用的；

　　（五）其他違反基本醫療保險規定的。

　　第七十三條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會保障行政部門責令改正；給基本醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

　　（一）未履行社會保險法定職責的；

　　（二）未將基本醫療保險基金存入財政專戶的；

　　（三）克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；

　　（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的；

　　（五）有違反社會保險法律、法規的其他行為的。

　　第七十四條 醫療保險費征收機構擅自更改社會保險費繳費基數、費率，導致少收或者多收醫療保險費的，由有關行政部門責令其追繳應當繳納的社會保險費或者退還不應當繳納的醫療保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第七十五條 隱匿、轉移、侵占、挪用基本醫療保險基金或者違規投資運營的，由社會保障行政部門、財政部門、審計機關責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第七十六條 市、縣區財政部門不能及時、足額將為機關事業單位代繳的基本醫療保險費上繳到市級醫療保險財政專戶的，要按本辦法規定補繳并加收滯納金，并追究同級政府分管領導和財政部門領導的責任。

　　第十一章 附則

　　第七十七條 本辦法下發前，參保人員已發生的應支未支的醫療費用，由原醫療保險經辦機構按原政策規定的待遇標準支付，并同時清理財政及企業歷年欠費后，形成決算報告。如在清理完歷年欠費后收不抵支的，由各級政府籌集資金予以解決，不得擠占市級統籌基金。

　　第七十八條 城鎮職工基本醫療保險籌資比例支付范圍和標準，可根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素，由市人力資源和社會保障行政部門適時提出調整建議，報市人民政府批準后執行。

　　第七十九條 本辦法自2015年1月1日起施行，有效期為5年。