計劃號碼或運輸號碼：_________

貨物運到期限：_________

發站承運日期：_________年_________月_________日

┌──┬──┬─────┬─┬────┬─┬────┬─┬───┬─┐

│發站│　　│到站（局）│　│車種車號│　│貨車標重│　│承運人│裝│

├──┼──┼─────┴─┼────┼─┴────┴─┼───┤　│

│托　│名稱│　　　　　　　│施封號碼│　　　　　　　　│托運人│車│

│運　├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤

│人　│住址│　　│電話│　│鐵路貨車篷布號碼│　　　　│承運人│施│

├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤　│

│收　│名稱│　　　　　　　│集裝箱號碼　│　　　　　　│托運人│封│

│貨　├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤

│人　│住址│　　│電話│　│　經由　│　　　　　　　　│ 運價里程 │

├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤

│貨│件│包│　貨物重量　　│計│運│運│　　　　現　　　付　　　　│

│物│　│　├───┬───┤費│價│價├────┬────────┤

│名│數│裝│托運人│承運人│重│號│率│費別　　│　　金　　　額　│

│稱│　│　│確定　│確定　│量│　│　│　　　　│　　　　　　　　│

├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┬───┤

│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│運費　　│　　　　│　　　│

├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤

│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│裝費　　│　　　　│　　　│

├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤

│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│取送車費│　　　　│　　　│

├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤

│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│過秤費　│　　　　│　　　│

├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤

│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│

├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤

│合│　│　│　　　│　　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│

│計│　│　│　　　│　　　│　│　│　├────┼────┼───┤

│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│

├─┴─┴─┼───┴───┴─┴─┴─┼────┼────┼───┤

│　　記事　│　　　　　　　　　　　　　│合計　　│　　　　│　　　│

└─────┴─────────────┴────┴────┴───┘

經辦人（簽字）：_________