委托人姓名:_______
受委托人姓名:_______性別:________年齡:_______
工作單位:___________________________________
住址:__________________________________________
現委托_______在我與_______一案中,作為我參加訴訟的委托代理人。委托權限如下:
委托人受委托人
________年____月____日
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