申請人:姓名(或用人單位名稱)性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人:姓名性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由:因××××(事由)產(chǎn)生爭議,申請調(diào)解。
調(diào)解請求:
事實與理由:
為此,向××法院申請調(diào)解,請依法調(diào)解
(申請人簽名或蓋章)
________年____月____日
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