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寧波
意外保險申請書
身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（）
若是，請具體說明：
關系
□父母/子女□監護人
1.本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；
2.本人同意任何單位或個人均可向中國平安財產保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、帳單、司法證明資料等）；
3.本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果；
4.本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任；
5.本人所提供的全部個人資料，僅限于平安集團（指中國平安保險（集團）股份有限公司及其直接或間接控股的公司）及其認為業務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。平安集團及必要的第三方對本人的個人信息負有保密義務。
申請人簽字：
________年____月____日
投保單位蓋章：________年____月____日
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簡介:
肖志銀律師，畢業于省部共建大學法學院大法學專業，曾系“春暉行動”貴州民族大學分校副會長，南明區民商事案件調解中心兼職調解員，現為中華全國律師協會及貴州省律師協會會員。 辦案經驗豐富且擔任多家政府、公司專業法律顧問，如：黔南州惠水縣羨塘鎮人民鎮府、清鎮市住建局、清鎮市公共住宅建設投資有限公司、貴州世紀中意工程項目管理有限公司、貴州弘宇房地產開發有限公司、貴州鑫華凱建設工程有限公司等。 執業以來辦理案件近300余起，均取得良好效果，其中重大法律服務案例有：碧桂園貴州地區商業套案、貴州德勝投資管理有限公司套案、貴州弘宇房地產開發有限公司套案、潘華與貴州大地永樂置業有限公司合同糾紛案、曾圣蓉與貴州廣播電視臺返還原物糾紛、貴州結廬商業管理有限公司租賃合同糾紛案、清鎮市公共住宅建設投資有限公司生命權糾紛等。
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