甲方：

負責人：

住址：

電話：

乙方：

乙方代理人

與乙方關系：

住址：

電話：

一、為滿足老年人安度晚年的需要，切實保護協議雙方的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，甲乙雙方遵循《民法通則》、《老年人權益保障法》

及國家其他法律法規，經平等協商，簽訂本服務協議。

二、甲方義務：

甲方應配備適合老年人生活起居的基本設施，同時配備與服務規模相適應的護理服務人員，有完善的管理規章和服務流程。在老人入住期間，根據老人的身體狀況和家屬要求，按照護理等級，提供相應的照料老人日常生活起居、環境及個人衛生的服務。甲方應根據現有條件和老人的狀況，經常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，提供報刊棋牌影視等文化娛樂設施，組織老人開展適當的活動，并幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關系。

一日三餐實行科學配餐，葷素搭配，盡量滿足老人所需的均衡營養;及時清掃房間，保持乙方老人生活環境舒適、潔凈;保證飲用開水充足;及時清洗乙方換下的衣服;至少每月更換清洗床上用品一次。對于介助、介護老人按照護理等級提供相應的洗頭、洗澡或擦身等服務。甲方提供熱水、無繩電話方便老人。

三、乙方義務：

(一)自覺遵守國家法律法規和甲方的各項規章制度，接受管理。文明休養，維護公德，老人之間要和睦相處，不能打人、罵人。愛護甲方的財物，節約用電、用水。損壞甲方設施及私人物品要照價賠償。

(二)遵醫囑并配合護理。入住老人須配合甲方履行護理義務，還應在患病治療期間遵守醫囑，配合治療。

(三)及時交納各項費用。對日常清潔衛生的費用和疾病治療費用等應隨時結清。

(四)乙方外出時要請假，并應在甲方設定的登記處進行登記或有家屬陪同。

(五)乙方代理人聯系方式變更時應及時通知甲方。因乙方代理人聯系中斷引起的責任，由乙方代理人承擔。

(六)保管好自己的私人物品。貴重物品、大量現金應交甲方服務臺代為保管或儲蓄。

四、入院時乙方代理人須將乙方基本資料、身體自理狀況及脾氣秉性、生活習性、特殊愛好、既往病史、住院史、藥物過敏史等情況如實告知甲方，并完整填寫《入住申請表》。

乙方入住前如已經過體檢，或三個月內曾在醫院進行檢查或治療的，應向甲方提供體檢報告或醫院病歷;如無相關體檢證明，則乙方代理人確認并保證入住老人未患有傳染性疾病或精神疾病，適合養老院集體居住。乙方入住甲方期間因傳染性疾病或精神疾病所引起的侵權責任由乙方代理人承擔。

五、甲方為乙方老人免費提供測體溫、量血壓服務。甲方與簽約的專業醫療機構合作可為乙方提供常見病和老年病的診療服務(免出診費)，醫藥費用由乙方承擔。乙方因受傷或疾病危重需搶救的，乙方代理人委托甲方采取以下_____種措施(選擇)。醫院的醫療檢查費用由乙方及代理人承擔。

1、先行送二級以上醫院或乙方指定醫院進行搶救，及時通知乙方代理人。

2、先行通知乙方代理人，等候乙方代理人來養老院處理。

乙方代理人在接到通知后應及時趕到或授權，如因乙方代理人懈怠等原因造成病情加重，甲方不承擔責任。

六、乙方老人有老年癡呆或類似癥狀的，為限制民事行為能力人。因限制民事行為能力人使自身或他人造成財產損失或人身傷害需要承擔民事責任的，全部由其監護人承擔。

七、甲方其他責任免除。

1.因不可抗力或老人自身原因(含疾病、并發癥)造成老人衰老、病情加重甚至身故的，甲方不承擔責任。

2.甲方僅接受乙方代理人的委托，幫助照顧乙方的飲食起居和個人衛生。由于養老服務對象群體的特殊性以及生命的自然規律，老人又是在養老院長期居住，因此，除非甲方有明顯的過錯，或是由甲方提供的設施、服務直接導致的損害結果，否則甲方不承擔責任。

3.乙方老人請假外出或親屬帶乙方老人外出，甲方不承擔乙方外出期間除保管交管物品外的其他責任。

4.未經甲方保管的現金、金銀首飾等貴重物品，如果丟失，甲方不承擔責任。

5.因服用自帶藥品、食品或使用自備物品所造成的不良后果，甲方不承擔責任。

6.因乙方不遵醫囑、不配合護理并經通報代理人知曉，造成甲方無法履行義務的，甲方不承擔責任。

八、雙方安全義務：

1.對于潛在的危險和可能造成老人傷害的，甲方有告知和警示的義務。

2.甲方在樓前設置值班，外人入內均需登記。

3.乙方不得擅自在房間內裝置其他設備，不得使用電爐、油爐等危險用品，電熱毯、電吹風等自備電器要經甲方允許后在確保安全的條件下使用。

4.乙方認為自身安全受到他人威脅或對于某種器材或設備的使用方法不明時，須向甲方及時說明并服從甲方的安排與指導，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任。

5.乙方突發傳染性疾病，應聽從甲方安排，并按照行政部門相關法規執行。

6.如乙方身體狀況已超出甲方服務范圍，乙方代理人接甲方通知后應及時聯系轉院或委托甲方協助轉院。乙方及其代理人要求繼續留住甲方處的，如因此發生不良后果，甲方不承擔責任。轉院費用由乙方承擔。

九、乙方需向甲方支付如下費用。伙食費、護理費等費用可以隨物價上漲及乙方護理等級的改變而作相應的調整。收費調整時，甲方須提前一個月通知乙方代理人。乙方所用的醫藥費用，按實際發生額隨時收取。按月計算的費用以半個月為結算單位：不足半個月按半個月結算，超過半個月按一個月結算。老人臨終服務費用為_____元/人。

1、一次性入住費_____元。

2、床位費、伙食費、護理費三項合計每月_____元。支付方式：__________

3、醫療備用金_____元。

4、空調取暖費_____元。

5、電費(指自帶家用電器并經甲方同意)根據家電功率核定每月_____元。

6、預交小額支出備用金_____元。

首次交納款項合計大寫人民幣：__________

十、本協議執行期間為：__________年_____月_____日至__________年_____月_____日。協議期滿時雙方要結清所有費用。協議期滿結清費用后，雙方的權利和義務隨之消滅。乙方需繼續入住的，經雙方協商，重新簽訂協議。協議期間乙方身故的，本協議自然終止。

十一、如出現以下情況甲方可單方解除協議。協議解除后，甲方應按規定退還尚未發生但已預交的費用。

1、甲方認為乙方的身體狀況超出了甲方的護理能力;

2、乙方患傳染病、精神病等不適合群居的疾病;

3、乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好，并有多名老人投訴;

4、乙方涉嫌刑事犯罪;損害社會公共利益;

5、乙方未按時繳納有關費用或賠償金;

6、乙方不遵守甲方規章，對甲方工作產生嚴重干擾。

十二、乙方如住院治療或甲方違反本協議中的甲方義務，乙方可解除協議。

協議解除后，甲方應退還乙方尚未發生但已預交的費用。如乙方因其他原因解除合同，除醫療備用金外，已交費用不予退還。

十三、雙方在履行本協議過程中發生糾紛時，由當事人協商解決。協商不成的，應依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十四、本協議正本一式二份，甲乙雙方各執一份，具同等效力。本協議未盡事宜，由雙方協商，另訂補充條款。

甲方：

法定代表人：

乙方：

乙方代理人：

__________年_____月_____日