甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

為了確保學(xué)生假期輔導(dǎo)期間的人身安全，明確責(zé)任界限，更有效的優(yōu)化輔導(dǎo)班日程安排，根據(jù)教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合輔導(dǎo)班辦班實(shí)際，特制定本安全責(zé)任書：

一、輔導(dǎo)班、教師、學(xué)生和家長實(shí)行安全責(zé)任制和安全責(zé)任追究制；輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人和工作人員對本輔導(dǎo)班上課期間的學(xué)生的安全負(fù)責(zé)。

二、學(xué)生法定第一監(jiān)護(hù)人家長應(yīng)保證學(xué)生上或是下學(xué)路途的安全，保證學(xué)生參加完輔導(dǎo)班教學(xué)課程后及時回家。并電話告知輔導(dǎo)班安全管理人員。反之發(fā)生的責(zé)任由家長和學(xué)生自行負(fù)擔(dān)，輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。

三、禁止學(xué)生參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中追逐打鬧、做危險(xiǎn)游戲、跨越欄桿、翻越圍墻和大門、上下樓擁擠等危險(xiǎn)行為發(fā)生。違反規(guī)定造成的傷害，由學(xué)生及其家人自行承擔(dān)責(zé)任。

四、輔導(dǎo)期間，相關(guān)輔導(dǎo)人員會提醒學(xué)生注意交通安全警示，經(jīng)輔導(dǎo)人員告知后，學(xué)生之間因發(fā)生人身損害事件的，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。

五、家長應(yīng)保證學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中不與不認(rèn)識的陌生人接觸；禁止參加輔導(dǎo)班及上下學(xué)回家的中途與他人游玩而不立刻回家。因發(fā)生上述情形，學(xué)生發(fā)生意外事故，一切責(zé)任由學(xué)生及其家長負(fù)責(zé)。派人接送學(xué)生的，家長指派的其他人員，需告知輔導(dǎo)班，輔導(dǎo)班會在核實(shí)身份以后，同意其他人員接送。

六、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中立刻回家，禁止回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發(fā)生危險(xiǎn)的活動。因發(fā)生上述情形造成意外事故的，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。

七、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中因?yàn)閭€人不當(dāng)行為造成社會危害的，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。

八、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩炮、玩銳刃器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。發(fā)現(xiàn)上述情形，輔導(dǎo)班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關(guān)部門處理。

九、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，輔導(dǎo)班不負(fù)任何責(zé)任。學(xué)生正在參加輔導(dǎo)教學(xué)時受到不法侵害，輔導(dǎo)班未盡到合理的救助措施的，輔導(dǎo)班應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。輔導(dǎo)班無不當(dāng)行為的，不承擔(dān)責(zé)任。

十、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，輔導(dǎo)班在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)可配合家長對實(shí)際加害人的相應(yīng)索賠工作。

十一、雙方違反本協(xié)議要承擔(dān)違約責(zé)任。

十二、本責(zé)任書一式____份，自雙方簽字至學(xué)生輔導(dǎo)培訓(xùn)課程結(jié)束日時終止。

甲方：

______年_____月____日

乙方：

______年_____月____日