投保人：_________

投保單號：_________

┌───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┐

│　　　│　　投保財(cái)產(chǎn)　　│以何種價(jià)│保險(xiǎn)金額　│費(fèi)　率　│　保險(xiǎn)費(fèi)　│

│　　　│　　項(xiàng)　　目　　│值投保　│　（元）　│（‰）　│　（元）　│

│　　　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　基　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　　　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　　　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　本　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　　　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　　　├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　險(xiǎn)　│特險(xiǎn)│　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　　　│　　├─────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　　　│約財(cái)│　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　　　│　　├─────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　　　│保產(chǎn)│　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

├───┴──┴─────┴────┴─────┴────┴─────┤

│總保險(xiǎn)金額人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　　￥：　　　　　　　　│

├───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┤

│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　　　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　附　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　　　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　加　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　　　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　險(xiǎn)　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　　　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

├───┴────────┴────┴─────┴────┴─────┤

│總保險(xiǎn)費(fèi)人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　　　￥：　　　　　　　　│

├──────────────────────────────────┤

│保險(xiǎn)責(zé)任期限自　　年　　月　　日零時(shí)起至　　年　　月　　日二十四時(shí)止│

├────┬──────────────────┬──────────┤

│　特別　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│占用性質(zhì)：　　　　　│

│　約定　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│

├────┴──────────────────┼──────────┤

│投保人地址：　　　　　　開戶銀行：　　　　　　│　本投保單未經(jīng)本公司│

│電　　　話：　　　　　　銀行帳號：　　　　　　│簽章不發(fā)生法律效力。│

│聯(lián)　系　人：　　　　　　財(cái)產(chǎn)座落地址：　　　　│　　　　　　　　　　│

│行　　　業(yè)：　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│

│所　有　制：　　　　　　　　共　　　個(gè)地址　　│　　　　　　　　　　│

├───────────────────────┤　　　　　　　　　　│

│　　本投保人茲聲明上述各　　投保人簽章：　　　│　　　　　　　　簽章│

│項(xiàng)均屬事實(shí)，并同意以本投　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│

│保單作為訂立保險(xiǎn)合同的依　　　　　　　　　　　│　　　年　　月　　日│

│據(jù)。　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│　　　　　　　　　　│

└───────────────────────┴──────────┘

經(jīng)（副經(jīng)）理（蓋章）：_________　　　　　 經(jīng)辦人（蓋章）：_________

附件

本保險(xiǎn)也適用于國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體投保。