原告:
住址:______市______路______號。
電話:
被告:
住所:______市______路______號。
電話:
訴訟請求:
一、判令被告向原告支付人身損害賠償金______ 元(具體詳見清單);
二、判令被告向原告支付精神損害賠償費______元;
三、賠償原告助動車損失費______元;
四、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由:
______年______月______日下午______,當原告在上班途中,騎助動車正常行經______市______路與______路交叉路口時,遭遇被告胡___駕駛的小客車(牌號為_______________)右轉彎撞擊,致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷,并致使原告的助動車嚴重損壞。事故發生后原告被送往 醫院治療,經門診診斷,造成原告頭部-底骨折,左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經______公安分局交巡警支隊認定,被告對上述事故承擔全部責任,原告無責任(見證據1)。原告又于______年______月______日,經______鑒定中心傷殘評定,確認 “路交通事故致______,遺留______,______功能障礙,屬______級傷殘” (見證據______)。又于______年______月______日,雙方不能達成一致意見,交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。
原告______受傷, 醫院于______年______月______日出曾出具入院通知書,要求原告應住院手術檢查,但由于住院手術檢查費用高達______萬余元,且當時原告經濟窘迫而被告拒絕作任何賠償的情況下,原告不得不放棄了住院手術治療的機會(見證據______)。現已造成原告留有后遺癥,經常______、______、______等,不得不被原單位解雇,至今不能正常上班。
另外,由于事故原因,原告助動車損壞嚴重,至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務,現已造成助動車報廢,使原告經濟損失______元。
綜上所述,原告認為:被告的行為顯然構成對原告的侵權,并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失,據此,原告為維護自身合法權益,依法提起訴訟,懇請法院支持原告的訴訟請求。
此致
______人民法院
具狀人(簽名):
____________年___月___日
附件:
1、本訴狀副本_____份。
2、證據____份,共_____頁。
3、原告的身份證復印件。
4、被告的信息資料。
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