甲方（養老院）：____________________

法定代表人：________________________

住所地：____________________________

電話：______________________________

乙方（入住老人）

姓名：______________________________

年齡：______________________________

性別________________________________

身份證號：__________________________

原單位：____________________________

丙方（親屬或本市擔保人）

親屬姓名：__________________________

與入住人的關系：____________________

工作單位：__________________________

身份證號：__________________________

住所地：____________________________

聯系電話：__________________________

擔保人姓名：________________________

協議總則

一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養、老有所樂、老有所醫、老有所學”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社會對老年人的關心，各方遵循《民法通則》、《老年人權益保障法》、《老年福利機構基本規范》、《養老機構管理辦法》及國家其他法律法規，經平等協商，簽訂本協議。

二、各方簽約表明：

甲方對乙方已進行體檢，確信可以為乙方提供約定服務，并接受本協議的約束。

乙方對甲方提供服務的宗旨、內容、性質、工作流程及責任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務，自主簽約并接受本協議的約束。

丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔連帶責任。

三方均確認，協議內容已仔細了解，對各方的情況均已了解并理解己方的權利和義務。

三、情形變遷時，得訂立補充協議。

任何一方認為有必要，可訂立補充條款。

協議分則

甲方的基本權利和義務

一、提供與資質等級相應的服務設施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫療保健等服務設施配套。配備與服務規模相適應的具有專業知識、技能的醫療護理人員和服務人員（無醫務室的應有與其簽約的專業醫院負責老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低于部頒《規范》，為老人提供的生活設施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規章和服務流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環境舒適、潔凈；

二、生活照料的義務。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護）提供相應的服務，注意營養，根據老人的需要或遵醫囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時清掃房間，保持室內潔凈。定期幫助老人洗澡、理發，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學配餐以滿足老年人所需的營養均衡；

三、醫療護理的義務。基于保護入住老人生命權和健康權的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務，嚴格執行康復計劃。老人突發疾病，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護老人制定護理方案并嚴格實行程序化個案護理。服務人員24小時值班，保障老人生命財產安全，防止老人意外傷害。對于潛在的危險和可能造成老人傷害的，養老機構有告知和警示的義務。

四、滿足老人精神文化生活需要的義務。經常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關系。

五、對乙方需要的其他服務，由本協議三方另行補充并作為本協議附件。

乙方的基本權利和義務

一、遵守規章，接受管理。入住前要如實向養老機構反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護公物，外出要請假。老人之間要搞好團結。

二、遵醫囑。醫療護理及康復訓練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫療護理及康復訓練，還應在患病治療期間遵守醫囑，配合治療。

三、及時交納費用。對偶發性費用如治療、搶救費用等應隨時結清。

四、乙方外出時應在甲方設定登記處進行登記或有丙方陪同；

五、家屬及單位應經常與老人溝通，保持聯絡，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知養老機構，否則，應承擔由此引起的一切后果。

丙方義務

一、丙方應保證至少星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應向甲方支付違約金______元。

二、丙方應積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。

三、丙方未經甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。

四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負責任。

五、丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責任。

三方安全義務

一、甲方在樓前設置門衛，外人入內均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記；

二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔責任；

三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任；

四、未經甲方同意，乙方不得擅自在房間內裝置其他設備。

五、乙方在發生如下情況時，均須向甲方及時說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任：

1．在房間內保管貴重物品；

2．會見可能有糾紛的客人；

3．認為自身安全受到他人威脅；

4．對自己的疾病及需要的護理內容，說明范圍并不限于入院前查體的結果；

5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；

6．對于某種器材或設備的使用方法不明；

六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能有危險性的區域設置警示標志。

七、甲方為乙方安全，有權勸阻乙方參與某項文體活動或服務，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的共同同意；

八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負責；

九、乙方突發傳染性疾病，應聽從甲方安排；

十、在乙方需送醫院就診時，甲方應通知丙方，并協助丙方辦理有關手續。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔責任；

十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應急時趕到。否則，甲方不承擔責任。

十二、非甲方原因突發停電造成意外，甲方不承擔責任。

十三、乙方已達到不能自理者，丙方應及時聯系轉院或甲方協助聯系轉院。仍堅持留在甲方處發生意外，甲方不承擔責任。

服務費用

乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關費用。繳納地點：________________________。

一、乙方需向甲方支付如下固定費用：

1．床位費每月______元。

2．伙食費每月______元。

3．冬季取暖費每月______元。

5．交納押金______元。

6．電費（指自帶家用電器并經同意者），根據家電功率核定每月的收費。

7．其他約定的服務收費計______元。

8．每月交納的費用，如乙方原因不在寓內住宿連續10天以上不在養老院內就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。

二、固定費用按月收費須由乙方在費用發生5日前支付，乙方也可與甲方協商其他付費辦法；

三、乙方使用甲方提供的醫療服務所產生的醫藥費用，按實際發生額隨時收取；

四、乙方損壞甲方物品，應照價賠償；

五、乙方必須遵守甲方的各項規定和制度；

六、在以下情況下發生的費用或賠償，由乙方負擔：

1．醫療費用；

2．喪葬費用；

3．違反己方義務，造成自身或他人傷害或損失；

七、丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。

協議附則

單方協議解除

一、以下情況下甲方可解除協議：

1．甲方認為乙方的病情發展超出了甲方的護理能力；

2．乙方患傳染博精神病；

3．乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好，并有多名老人投訴；

4．乙方涉案刑事犯罪；損害社會公共利益；

5．乙方未按時繳納有關費用或賠償金；

6．乙方不遵守甲方規章，對甲方工作產生嚴重干擾。

二、如甲方違反本協議中的甲方義務，乙方可解除協議；

三、任何一方解除合同，須至少半個月前通知對方；

四、合同解除后，甲方應按規定退還尚未發生但已預交的費用；

五、如乙方因其他原因解除合同，已交費用不予退還；

六、合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協議費用》一節發生的賠償金。

違約責任

除本協議已明確約定違約責任的條款外，違約方應支付給對方違約金_________________元，因違約給對方造成損失的，應承擔賠償責任。

解決爭議的辦法

各方在履行本協議過程中發生糾紛時，由當事人協商解決，協商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協商和訴訟期間，各方仍需履行本協議。

其他條款

一、協議一式三份，甲乙丙三方各執一份，同等效力；

二、本協議未盡事宜，由各方協商，另訂補充條款。

補充條款

（不足可附頁）

甲方：（蓋章）___________________

法定代表人：_____________________

委托人：_________________________

乙方：（簽名）___________________

姓名：___________________________

丙方：（親屬簽名）_______________

親屬姓名：_______________________

擔保人姓名（簽名）：_____________

簽訂時間：_______________________