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順序號(hào)│
　工程關(guān)系方
　│
　姓名和地址
　│　是否被保險(xiǎn)人　?
───┼─────────┬─┴─────────┬─┴────────?

　│所有人
│

　│

?
１
├─────────┼───────────┼──────────?

　│承包人
│

　│

?

　├─────────┼───────────┼──────────?

　│轉(zhuǎn)承包人
　│

　│

?

　├─────────┼───────────┼──────────?

　│其他關(guān)系方
│

　│

?
───┼─────────┴───────────┴──────────?
２
│工程名稱及地點(diǎn)


　?
───┼────────────────────────────────?

　│

工程期限

?
３
├──────────────┬─────────────────?

　│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期　│
　年
月
日
　?

　├──────────────┼─────────────────?

　│
　安裝期限
　│自
年
月
日至　年　月　日?

　├──────────────┼─────────────────?

　│
　?試車、考核期限
　?│自
年
月
日至　年　月　日?

　├──────────────┼─────────────────?

　│
預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期
│

　?
───┼──────────────┴─────────────────?

　│
　?物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額
　?

　├────────────────────┬─────┬─────?
?４　?│
投保項(xiàng)目
│?投保金額?│?免賠額　?

　├────────────────────┼─────┼─────?

　│
（１）建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及│
　│
　?

　│材料）

　│
　│
　?

　│
（２）所有人提供的物料及項(xiàng)目
│
　│
　?

　│
（３）安裝工程項(xiàng)目
　│
　│
　?

　│
（４）建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備（另附清│
　│
　?

　│單）


│
　│
　?

　│
（５）場地清理費(fèi)

│
　│
　?

　│
（６）工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物
│
　│
　?

　│
（７）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│
　│
　?

　│產(chǎn)（列明名稱）

　│
　│
　?

　├────────────────────┴─────┴─────?

　│

　?物質(zhì)損失總投保金額

　?
───┼────────────────────────────────?

　│

特種危險(xiǎn)賠償限額

?

　├────────────────────┬─────┬─────?
?５　?│
危險(xiǎn)種類
│?賠償限額?│　免賠額　?

　├────────────────────┼─────┼─────?

　│
　?地震、海嘯
　?│
　│
　?

　├────────────────────┼─────┼─────?

　│
洪水、暴雨、風(fēng)暴
│
　│
　?
───┼────────────────────┴─────┴─────?

　│

　工程詳細(xì)情況

　?
６
├────────────────────┬───────────?

　│體積：長、高、深度、層數(shù)、地下室層數(shù)
│

　?

　├────────────────────┼───────────?

　│地基施工方法、挖掘深度
　│

　?

　├────────────────────┼───────────?

　│主體工程施工方法

│

　?

　├────────────────────┼───────────?

　│建筑材料

│

　?

　├────────────────────┼───────────?

　│拆除項(xiàng)目

│

　?
───┼────────────────────┴───────────?

　│

?工地及附近自然條件情況

?

　├────────────────────┬───────────?