安全事故案例分析

一.一起氨泄漏事故分析

事故經(jīng)過(guò)

2004年6月15日11時(shí)40分左右，該化工廠合成車(chē)間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車(chē)間指令，對(duì)加氨閥門(mén)進(jìn)行填料更換。徐某沒(méi)敢大意，首先找來(lái)操作工，關(guān)閉了加氨閥門(mén)前后兩道閥門(mén);并牽來(lái)一根水管澆在閥門(mén)填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧;又從廠安全室借來(lái)一套防化服和一套過(guò)濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門(mén)檢修。當(dāng)他卸掉閥門(mén)壓蓋時(shí)，閥門(mén)填料跟著沖了出來(lái)，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個(gè)檢修作業(yè)點(diǎn)，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險(xiǎn)。臨近崗位的操作人員和安全

工藝玩具廠安全事故案例分析

×年×月×日，某港商獨(dú)資工藝玩具廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)260余萬(wàn)元(時(shí)價(jià))。該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車(chē)間，內(nèi)用木板和鐵柵欄分隔出一個(gè)庫(kù)房。庫(kù)房?jī)?nèi)總電閘的保險(xiǎn)絲用兩根銅絲代替，穿出庫(kù)房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒(méi)有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車(chē)間及辦公室，一間廁所改作廚房，內(nèi)放有兩瓶液化氣。三樓是車(chē)衣車(chē)間。

該廠實(shí)施封閉式管理。廠房?jī)?nèi)唯一的上下樓梯平臺(tái)上還堆放雜物;樓下4個(gè)門(mén)，2個(gè)被封死，1個(gè)用鐵柵欄與廠房隔開(kāi)，只有1個(gè)供職工上下班進(jìn)出，還要通過(guò)一條0.8米寬的通道打卡;全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。

起火原因是庫(kù)房?jī)?nèi)電線短路時(shí)產(chǎn)生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢(shì)不大，有工人試圖擰開(kāi)消火栓和用滅火器滅火，但因不會(huì)操作未果。在一樓東南角敞開(kāi)式貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下，火勢(shì)迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長(zhǎng)不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無(wú)人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。

經(jīng)調(diào)查確認(rèn)以下事實(shí)：1、該廠雇傭無(wú)證電工，長(zhǎng)期超負(fù)荷用電，電線、電器安裝不符合有關(guān)安全規(guī)定要求;2、廠方平時(shí)未對(duì)工人進(jìn)行安全防火教育培訓(xùn);發(fā)生火災(zāi)時(shí)，廠長(zhǎng)未指揮工人撤離，自顧逃生;3、該廠多處違反消防安全規(guī)定。對(duì)于消防部門(mén)所發(fā)“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”，未認(rèn)真整改，留下重大火災(zāi)隱患，以 向整治小組個(gè)別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮(zhèn)政府對(duì)此完全了解，不但不督促整改，還由鎮(zhèn)長(zhǎng)授意給整治小組送錢(qián)說(shuō)情。

試根據(jù)上述材料，1、分析火災(zāi)的直接原因、造成重大人員傷亡得主要原因和間接原因;2、根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，提出處理建議;3、 提出整改措施。

答：1、直接原因及主要原因：直接原因是庫(kù)房電線短路引燃易燃物而蔓延成災(zāi)。一樓裁床車(chē)間內(nèi)設(shè)置庫(kù)房，用可燃物(木板)隔開(kāi);加之廠房平時(shí)沒(méi)有安全防火教育培訓(xùn)，工人自救能力差，是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規(guī)定(如安全出口、疏散通道等)，使得發(fā)生火災(zāi)時(shí)，工人無(wú)法迅速撤離，是造成重大人員傷亡得主要原因。

間接原因⑴該廠沒(méi)有履行安全生產(chǎn)職責(zé)：在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn);平時(shí)缺乏安全管理及安全教育;采用不正當(dāng)方法取得消防整改合格證;發(fā)生火災(zāi)時(shí)廠長(zhǎng)自行逃離;……是根本原因。

⑵鎮(zhèn)政府沒(méi)有履行安全監(jiān)督管理職責(zé)。在消防整治小組發(fā)出“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”后，不但沒(méi)有督促該廠整改，還支持其向有關(guān)方面人員行賄。

⑶市消防部門(mén)派出的整治小組，在檢查該廠火險(xiǎn)中，雖然發(fā)了“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”，但督促整改不力。在尚存大量火災(zāi)隱患的情況下，整治小組個(gè)別成員收受該廠賄賂，發(fā)給整改合格證。

處理意見(jiàn)⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、81、82條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任;⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條及91條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任;⑶根據(jù)國(guó)務(wù)院302號(hào)令《關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》，追究鎮(zhèn)政府正職負(fù)責(zé)人和有關(guān)主管人員的法律責(zé)任;⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77、78條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究消防部門(mén)整治小組有關(guān)榮譽(yù)的法律責(zé)任。

3、⑴教育鎮(zhèn)政府和企業(yè)負(fù)責(zé)人樹(shù)立“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀和政績(jī)觀;樹(shù)立“安全第一”思想，履行各自的安全責(zé)任。⑵安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)及消防主管部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)工廠的安全生產(chǎn)和防火情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查;不符合安全生產(chǎn)條件時(shí)，不予進(jìn)行生產(chǎn)。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員必須持證上崗。

⑶工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，在開(kāi)工前具備安全生產(chǎn)條件，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后，方可從事生產(chǎn)。

⑷工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，加強(qiáng)安全管理和安全教育培訓(xùn)。提高所有從業(yè)人員的安全素質(zhì)。