****交警隊:(當(dāng)事人姓名)***,性別**,年齡****,身份證號****************,聯(lián)系電話**********,住址或單位****************于****年****月***日***時***分,在************發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求
交通事故損害賠償調(diào)解申請書
****交警隊:
(當(dāng)事人姓名)***,性別**,年齡****,身份證號****************,聯(lián)系電話**********,住址或單位****************
于****年****月***日***時***分,在************發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。
請求事項
1......................................................
2..........
事故時間: 年 月 日 時
事故地點:市 路
當(dāng)事人情況:
張三(行人):姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式
李四(駕駛員):
事故經(jīng)過:
何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故,造成了何后果(后果應(yīng)盡量描述詳細(xì))。雙方各自承擔(dān)多少責(zé)任。(詳情見公交認(rèn)字(200)第號)
經(jīng)調(diào)解協(xié)商,雙方共同達(dá)成如下協(xié)議:
因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少(具體數(shù)額看本網(wǎng)站賠償數(shù)額計算方法),由李四于何時前一次性賠償張三。
當(dāng)事人簽字:
年 月 日
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