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寧波
交通事故調(diào)解申請
****交警隊：(當(dāng)事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************于****年****月***日***時***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求
交通事故損害賠償調(diào)解申請書
****交警隊：
(當(dāng)事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************
于****年****月***日***時***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。
請求事項
1......................................................
2..........
事故時間： 年 月 日 時
事故地點：市 路
當(dāng)事人情況：
張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式
李四(駕駛員)：
事故經(jīng)過：
何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故，造成了何后果(后果應(yīng)盡量描述詳細(xì))。雙方各自承擔(dān)多少責(zé)任。(詳情見公交認(rèn)字(200)第號)
經(jīng)調(diào)解協(xié)商，雙方共同達(dá)成如下協(xié)議：
因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少(具體數(shù)額看本網(wǎng)站賠償數(shù)額計算方法)，由李四于何時前一次性賠償張三。
當(dāng)事人簽字：
年 月 日
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