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職工工傷認定申請書范本

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-24 · 169人看過

職工因工受傷的需要先進行工傷認定,申請工傷認定的主體一般是用人單位,但在某些情況下受傷職工也是可以申請認定。此時,需要向認定機構提供一份工傷認定申請書。下面,小編帶來一份職工工傷認定申請書范本,供大家參考。

職工工傷認定申請書

申請人:

劉XX,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:湖北省襄陽市長征路春風巷XX號,身份證號碼:42060119700916XXXX ,是襄陽市動物衛生監督所職工。 聯系電話1364710XXXX。

被申請人:

襄陽市動物衛生監督所,地址:襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人:

胡XX,任黨總支書記、所長職務

聯系電話:3605147

請求事項:

請求依法認定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。

事實與理由:

申請人劉XX是襄陽市動物衛生監督所職工,于2004年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉XX于2011年11月3日上班時間,在執法工作中遭到經營戶暴力,致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側Ⅱ度燒傷,松節油附著,全身多處松節油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療 54天,花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8 元,以上兩次治療合計花費醫藥費:19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

為此,特向襄陽市勞動和社會保障局申請,請予以核實認定,深表感謝!

此致

申請人(簽字):劉XX

年 月 日

通常情況下,要是用人單位不按規定出具事故報告及申請工傷認定的,那么受傷職工或其家屬可以向相關部門申請進行工傷認定,但必須在規定的時間范圍內提出申請,否則的話相關部門可以拒絕進行認定。所以,有需要的勞動者一定要在相關時間內進行申請工傷認定。

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