醫療糾紛人民調解申請表
患者姓名:性別:年齡:民族:職業:電話:地址:申請調解的爭議事實:
申請調解的要點和理由:
我們特此申請吳中區醫療糾紛人民調解委員會調解申請人:
申請日期:年月日1的使用說明。用A4紙打印醫療糾紛調解申請表(患者)
2。使用黑色自來水筆或自來水筆填寫受影響方的姓名、性別、年齡、種族、職業、地址和聯系電話3。在填寫確認表時,患者應注意:
(1)如果患者未死亡且具有民事行為能力
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