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寧波
工業意外處理協議格式
住所：，籍貫：，以下簡稱乙方）自年月日發生工傷（身體部位）事故后，與乙方建立勞動合同關系。事故發生后，甲方立即為乙方采取積極的醫療救護措施，并承擔乙方在醫療期間發生的所有醫療、護理等相關費用。乙方工傷醫療期滿后，經勞動能力鑒定相關部門依法認定為“x級殘疾”
乙方主動解除與甲方的勞動合同。因此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方同意從X、X、X終止勞動合同關系。甲乙雙方依法就“乙方工傷、傷殘賠償”達成如下協議，并在此簽署本協議，共同遵守本協議第1條：乙方確認，在簽署本協議之前，甲方已向乙方交付“園區公積金管理中心”支付的“一次性傷殘津貼”，即乙方x個月的工資，即人民幣元(￥)
第二條：自本合同簽訂之日起三個月內，甲方應向乙方支付“一次性工傷醫療補貼”和“殘疾就業補貼”等工傷福利，第三條：乙方同意甲方分三次支付本協議“第二條”規定的金額，包括本協議簽訂時的人民幣元、x年末的人民幣元、x年末的人民幣元。乙方收到相應款項后應在收款憑證上簽字；否則，甲方有權拒絕支付
第四條：本協議簽訂后，除本協議規定的賠償外，乙方不得再就本次工傷要求甲方依法享有的其他工傷福利，也不得主張與勞動關系有關的任何其他權利。雙方之間沒有其他爭議
第5條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，甲方應向相關部門備案一份，用人單位（甲方）：（蓋章）
代表：（簽字）
勞動者（乙方）：（簽字）
簽字日期：年月日
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