醫療事故鑒定申請書格式是怎樣的

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-14 · 491人看過

醫療事故鑒定申請書格式是怎樣的

申請人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業,住址,聯系電話。

被申請人:單位名稱(要寫全稱),地址,聯系電話。

法定代表人(負責人):姓名,職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

××××年×月×日,申請人到被申請人處就診,因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)

此致

甘肅××縣(區)衛生局

申請人:×××

××年××月××日

附:證據材料____。

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