市民王女士投保后，保險公司出具的免責(zé)條款寫明：被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、墮胎、避孕、絕育手術(shù)，本公司不負(fù)給付醫(yī)療保險金的責(zé)任。但王女士的情況十分特殊，她出現(xiàn)了“宮外孕和卵巢妊娠”等情況。事發(fā)后，保險公司以王女士的情況屬于免責(zé)范圍為由拒絕理賠。經(jīng)王女士提起訴訟，本市和平區(qū)人民法院近日對此案做出一審判決，確認(rèn)涉案條款是列舉式條款，原告所出現(xiàn)的保險事故不屬于責(zé)任免除范圍，被告應(yīng)對原告做出保險理賠。案件事實2003年，原告王某作為投保人與被告某保險公司簽訂了終身保險及附加住院醫(yī)療保險和附加意外傷害醫(yī)療保險。附加住院醫(yī)療保險條款中約定：在本附加合同有效期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害，或自本附加合同生效之日起90日后，因患疾病“經(jīng)保險公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院住院期間的醫(yī)療費用”，按照相關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療保險金。合同簽訂后，原告依約交納保費。2005年，原告因病住進(jìn)雙方在保險合同中約定的定點醫(yī)院進(jìn)行救治，該院出具診斷證明書確認(rèn)原告為宮外孕、卵巢妊娠。原告住院期間共花費醫(yī)療費5000余元。出院后，原告根據(jù)保險合同的約定向被告提出理賠申請，被告認(rèn)為該理賠申請不屬條款規(guī)定的保險責(zé)任，于是拒賠。原告認(rèn)為，出險的情況是宮外孕、卵巢妊娠，附加住院醫(yī)療保險條款是采取列舉方式載明的免責(zé)條款，原告的情況不符合該條款所列舉的事項，即使原告的情況屬于免責(zé)條款的范圍，也因被告在原告投保時沒有對原告就免責(zé)條款作出解釋，而應(yīng)予理賠。為此，將被告訴至法院，要求其承擔(dān)理賠責(zé)任。被告辯稱，附加住院醫(yī)療保險條款第六條為免除責(zé)任條款，內(nèi)容為：因下列原因?qū)е卤槐ｋU人住院治療的，本公司不負(fù)給付醫(yī)療保險金的責(zé)任。其中第八款載明：被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、墮胎、避孕、絕育手術(shù)，本公司不負(fù)給付醫(yī)療保險金的責(zé)任。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上的病因很多，保險公司在設(shè)立保險條款時列舉所有病因是不可能的，列舉病因中懷孕就包括“宮外孕”等情況。原告住院是因為懷孕，按照附加住院醫(yī)療保險條款第六條第八款的規(guī)定，屬于保險責(zé)任免責(zé)范圍，被告不應(yīng)給予保險理賠。另外，被告已經(jīng)在投保單上履行了告知義務(wù)。保險單有這樣的字樣：“貴公司已對保險公司的條款內(nèi)容履行了說明義務(wù)，并對責(zé)任免除條款履行了明確的說明義務(wù)，本人已仔細(xì)閱知”，而且被保險人也簽了字，因此被告不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。法院判決法院經(jīng)審理認(rèn)為，原告和被告簽訂的保險合同合法有效，受國家法律保護(hù)。在原告如約交納保險費后，對于原告出現(xiàn)的保險事故，被告應(yīng)按保險合同的約定做出理賠。現(xiàn)被告做出拒賠決定，并認(rèn)為原告所出現(xiàn)的保險事故屬于免責(zé)條款載明的內(nèi)容，其決定沒有事實和法律依據(jù)。被告做出拒賠決定依據(jù)的是《中國**保險公司附加住院醫(yī)療保險條款》第六條第八款載明，被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、墮胎、避孕、絕育手術(shù)，本公司不負(fù)給付醫(yī)療保險金的責(zé)任。其所列舉的六種情況之間即有并列又有包容，而且未載明關(guān)于宮外孕和卵巢妊娠的情況。雖然我國法律不禁止合同當(dāng)事人在不違法的前提下，對雙方的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行約定，但約定的內(nèi)容必須是雙方當(dāng)事人的真實意思表示，并且是雙方當(dāng)事人均無異議的意思表示。鑒于該免責(zé)條款系被告提供的格式條款，按照法律規(guī)定，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)做不利于提供格式條款一方的解釋。更何況，被告當(dāng)庭并沒有舉證證明，其已對免除責(zé)任的內(nèi)容依法向原告做出明確說明。因此，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)涉案條款的第六條第八款是列舉式條款，原告所出現(xiàn)的保險事故不屬于責(zé)任免除范圍，被告應(yīng)對原告做出保險理賠，給付原告保險金4000余元，案件受理費全部由被告負(fù)擔(dān)。【瀏覽次】