工傷民事訴訟狀范本

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-14 · 125人看過

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書寫工傷民事訴訟狀是勞動(dòng)者為維護(hù)自身合法權(quán)益,而與用人單位對簿公堂的第一步。一般情況下,勞動(dòng)者在工作過程中受到傷害需要賠償時(shí),勞動(dòng)者與用人單位如果就工傷賠償無法達(dá)成一致時(shí),首先可以通過申請勞動(dòng)仲裁進(jìn)行仲裁解決,勞動(dòng)者對仲裁結(jié)果仍然有異議的話,可以向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ哼M(jìn)行起訴詳細(xì)描述訴訟請求等事項(xiàng)。

民事起訴狀

原告:XXX,男,39歲,民族,職業(yè),現(xiàn)住在XX市新華路XX號,身份證號13282519XXXXXX1032;電話:

訴訟代理人:張XX,XX事務(wù)所律師

被告:XX化工有限公司;

住所:XX市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)XX路9號;

法定代表人:羅X;

原告因與被告勞動(dòng)爭議糾紛一案,不服XX經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)勞仲案字(2016)第75號仲裁裁決書,特向貴院提起民事訴訟。

訴訟請求

1、判令被告支付原告未簽訂書面合同的二倍工資226490元;

2、判令被告支付原告2008年1月至今的住院伙食費(fèi)63710元;

3、判令被告支付扣押原告的一次性傷殘補(bǔ)助金16000元;

4、判令被告支付原告必要的醫(yī)療費(fèi)用109萬元,其中超出工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄的異體皮費(fèi)40萬元,仿耳費(fèi)8萬元,人工關(guān)節(jié)費(fèi)15萬,瘢痕治療費(fèi)20萬元,專家會(huì)診手術(shù)費(fèi)4萬元,藥品費(fèi)2萬元。后期本身手術(shù)費(fèi)10萬元;

5、判令被告支付原告后期必要發(fā)生的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用485633、25元,伙食費(fèi)457728、25,護(hù)理費(fèi)16905元,營養(yǎng)費(fèi)9000元,交通費(fèi)2000元;

6、判令被告支付原告工傷重度殘疾引發(fā)的贍養(yǎng)費(fèi)185300元,撫養(yǎng)費(fèi)114600元;

7、判令被告支付原告工傷面目嚴(yán)重毀容賠償金10萬元;

8、判令被告支付原告治療散在小潰瘍超出工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄的費(fèi)用4萬元;

9、判令被告支付原告法律、法規(guī)規(guī)定的其他賠償金,以及單位破產(chǎn)后相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金48400元;

10、判令被告支付原告因拖欠醫(yī)療費(fèi)拒絕醫(yī)院人工真皮手術(shù),導(dǎo)致肘部、頸部、膝部等部位攣縮嚴(yán)重,功能進(jìn)一步喪失,全身瘢痕未得到有效治療、硬性增生嚴(yán)重等各項(xiàng)賠償金5萬元。

11、判令被告支付因繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)工資基數(shù)偏低補(bǔ)繳4993、22元,滯納金8811、86元;

12、判令被告支付原告因工傷瘢痕攣縮引發(fā)的其他疾病,如頸椎病、抑郁癥的醫(yī)療費(fèi)用2萬元;

13、判令被告支付原告由于晚申訴工傷職工評定殘疾等級一年而錯(cuò)失傷殘津貼調(diào)整差額148167、6元;

14、判令被告支付原告加班費(fèi)16220、96元;

15、判令被告支付破產(chǎn)后的養(yǎng)老保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;

16、判令被告支付破產(chǎn)后的十年足額的工傷保險(xiǎn)基金。

事實(shí)和理由

原告于2012年入職被告處工作,2014年在工作過程中受傷。被認(rèn)定為工傷,勞動(dòng)能力鑒定為二級傷殘,大部分護(hù)理依賴。2015年10月開始享受工傷保險(xiǎn)待遇。在工傷保險(xiǎn)認(rèn)定及原告治療疾病的過程中,被告存在諸多失誤,給原告造成了重大損失。

1、 從原告入職之日起,未給原告發(fā)放加班費(fèi)用,并從2016年10月起,沒有為原告續(xù)簽勞動(dòng)合同;

2、 扣押原告?zhèn)麣堁a(bǔ)助金,拖欠原告的住院伙食費(fèi),沒有為原告辦理2016年工傷醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)工作,拖欠醫(yī)院巨額治療費(fèi)用,嚴(yán)重影響了原告的正常治療;

3、 拒絕承擔(dān)原告治療中超出工傷三個(gè)目錄但必須花費(fèi)的治療費(fèi)用,致使原告得不到應(yīng)有的治療并引發(fā)并發(fā)癥,病情逐步惡化;

4、 遲延申報(bào)工傷職工評定傷殘等級一年,致使原告錯(cuò)失了傷殘津貼的調(diào)整,使原告所享受的工傷待遇始終偏低。

2015年底,被告由于經(jīng)營不善,已經(jīng)開始做破產(chǎn)前的相關(guān)工作。為此,原告于2015年9月27日向XX經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)提起申訴,除要求被告支付所拖欠的費(fèi)用外,另行支付必要的治療費(fèi)和后期手術(shù)費(fèi),承擔(dān)由于被告的失誤給原告造成的各種損失。同時(shí)支付原告由于重度傷殘而產(chǎn)生的贍養(yǎng)費(fèi)及撫養(yǎng)費(fèi)。2015年11月29日,開發(fā)區(qū)仲裁委做出裁決,部分支持了原告的主張。但裁決書存在以下問題:

1、 所裁決的部分?jǐn)?shù)據(jù)基數(shù)不準(zhǔn),總數(shù)偏低。

第一項(xiàng)裁決稱“被訴人支付申訴人2014年10月至2015年9月期間未簽訂書面勞動(dòng)合同的二倍工資共計(jì)21600元(1800x12=21600元)。”事實(shí)情況是,1800元的是原告2002年入職時(shí)月工資,2011年10月,原告的工資已經(jīng)增長至3313、3元,計(jì)算雙倍工資應(yīng)該以此為基數(shù)。所以此數(shù)額應(yīng)該為39975、6元。

2、 所裁決的治療費(fèi)用數(shù)額太少,無法支撐原告的正常治療。

第五項(xiàng)裁定要求被告酌情預(yù)先支付下一年度的治療費(fèi)用20萬元,并待實(shí)際發(fā)生費(fèi)用后按照實(shí)際數(shù)額核銷。實(shí)際上,被告現(xiàn)在已經(jīng)拖欠醫(yī)院基本的治療費(fèi)用12萬多。據(jù)中國人民解放軍309醫(yī)院權(quán)威專家診斷,原告現(xiàn)階段必要的醫(yī)療費(fèi)用至少為109萬元。包括異體皮費(fèi)、瘢痕治療費(fèi)、整容費(fèi)等各類費(fèi)用。這些費(fèi)用所包含的內(nèi)容雖然超出了工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄的范圍,但對原告來講,是有效且必要的治療。工傷保險(xiǎn)立法的首要目的是保障工傷職工的醫(yī)療救治與經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,促進(jìn)工傷預(yù)防與職業(yè)康復(fù)。按照相關(guān)規(guī)定,被告應(yīng)該承擔(dān)這些治療費(fèi)用。但被告出于自身經(jīng)濟(jì)利益考慮,已經(jīng)明確拒絕承擔(dān)這些費(fèi)用,致使原告錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)和治療方案,其病情日益惡化。原告沒有經(jīng)濟(jì)來源,難以墊付此筆費(fèi)用。若被告不予支付,原告將不能進(jìn)行有效的治療和康復(fù),這違背了工傷保險(xiǎn)條例的基本原則。

3、 裁決書沒有支持原告的合理訴求,不合法律規(guī)定。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第48條規(guī)定:“因生產(chǎn)安全事故受到損害的從業(yè)人員,除依法享有工傷社會(huì)保險(xiǎn)外,依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的,有權(quán)向本單位提出賠償要求。” 當(dāng)初被告購買不合格的設(shè)備,致使操作過程中發(fā)生事故,原告身體受到嚴(yán)重傷害,成為二級殘疾,生活大部分無法自理,更無法履行贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)后代的義務(wù)。被告對此次事故的發(fā)生具有不可推卸的管理責(zé)任。原告的父母都已年過六旬,且身體殘疾,沒有經(jīng)濟(jì)來源,沒有生活能力。原告的妻子受原告病情的打擊,也患上重度精神抑郁癥。原告被燒傷之際,其子剛剛3個(gè)月,急需父母關(guān)愛和撫養(yǎng)。原告是家庭中唯一的經(jīng)濟(jì)來源。為了全家能得以生存,原告要求被告支付基本的贍養(yǎng)費(fèi)和撫養(yǎng)費(fèi),合情合理合法。但裁定沒有支持原告的這一基本訴求,于法無據(jù),不合情理。

相關(guān)信息表明,被告正在做企業(yè)破產(chǎn)的前期準(zhǔn)備,私下處置和變賣了絕大部分資產(chǎn)。如果被告將企業(yè)資產(chǎn)全部轉(zhuǎn)移,原告將失去唯一的經(jīng)濟(jì)來源。所以,原告提出的后期必要的治療費(fèi)用,應(yīng)該得到支持。但裁決書沒有予以支持,明顯于理不公。

鑒于此,原告依法提起訴訟,請求人民法院依法保護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

XX經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民法院

具狀人:XXX

代理人:張XX

2016年12月14日

書寫工傷民事訴訟狀時(shí)應(yīng)注意如實(shí)描述基本事實(shí),以及訴訟請求和理由,還需要列出真實(shí)的證據(jù)清單。在計(jì)算賠償金額時(shí),也應(yīng)按照國家相關(guān)法律規(guī)定的計(jì)算公式進(jìn)行計(jì)算,切忌漫天要價(jià)、弄虛作假,否則不會(huì)得到法院的支持的。書寫工傷民事訴訟狀是比較專業(yè)的,最好在律師的指導(dǎo)下進(jìn)行。


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