工傷認定申請單范本是怎樣的?

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-13 · 92人看過

一、工傷認定申請單范本是怎樣的?

工傷認定申請單范本如下:

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務

聯系電話:××××××

請求事項:

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月被進入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》第×條的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字):××

××××年××月×× 日

認定材料

1、工傷認定申請表;

2、用人單位與勞動者存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;

3、醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);

4、身份證明材料(二代身份證或戶口本)。

注:工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等

認定流程

1、按規定報送工傷認定材料

2、處理人員按要求審理報送材料,材料符合要求受理

3、受理的申請在一周內或兩周內召開處務會統一研究

4、研究結果統一由內勤進行計算機處理

5、審批后返還用人單位和工傷職工

注:死亡或者重傷,派兩名工作人員進行調查,調查后形成調查報告,召開處務會研究,研究結果報主管領導審批。

員工的受傷大多數都是可以通過與單位的協商來解決的,但是單位如果認為員工有欺騙自己的嫌疑而需要員工去進行官方的認定才可以認可,此時員工就需要去某個特定的機構提交認定的申請,對方在接收到申請后就會進行審核,通過后就會為其進行認定。


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虞成銘律師,北京市京徽律師事務所爭議解決部律師。自執業以來專注于民商事領域與刑事辯護領域,尤其擅長合同糾紛、房產糾紛、婚姻繼承等方面的訴訟與非訴業務,特別在處理疑難復雜糾紛方面有獨到見解,能從不同角度解析案件實質,提出具有可操作性的法律解決方案,深具豐富的庭審經驗。

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