婦產醫療事故過失分析

據統計，醫療事故與過失糾紛中婦產科居首位，筆者收集1987～2004年縣、區級醫院婦產科常見醫療事故與過失共計67例，現淺析如下，旨在吸取教訓。

1.1資料來源

在兩市三縣的基層醫院，親眼目睹和收集婦產科常見醫療事故與過失共計67例，對這些資料進行逐一歸類統計和分析，這67例中包括所在科室、附近醫院發生及可靠資料報道的婦產科常見醫療事故與過失。本文涉及的醫療事故均經權威機構―醫療事故鑒定委員會鑒定，所涉及的醫療糾紛均為醫患雙方協調解決給予患者經濟賠償。

1.2病例與教訓

1.2.1發生在計劃生育手術14例人工流產術發生子宮穿孔10例，其中鉗刮術子宮穿孔3例，哺乳期婦女2例。發生醫療糾紛4例(占子宮穿孔總數的40%)，其中1例被鑒定為Ⅲ級醫療技術事故。安節育環意外4例，發生醫療糾紛3例。其中安節育環誤入腹腔引起子宮穿孔致開腹手術2例。一患者月經期末血未凈，在鄉醫院安環1周后陰道流血不止，出現高熱、昏迷、呼吸困難。全身皮膚潮紅等癥狀，急診入院，搶救無效死亡。取陰道分泌物做細菌培養找到金黃色葡萄球菌。死亡討論:患者死于感染性中毒性休克綜合征。教訓:發生子宮穿孔除手術者缺乏臨床經驗外，很大程度上與手術者思想上未引起高度重視有關。術前未充分了解或糾正子宮位置，遇哺乳期婦女，子宮粘連等未引起高度警惕。有的鉗刮術操作時盲目大膽甚至將大網膜或腸管由穿孔部位牽拉至宮頸口外。安節育環意外主要是少數人無正規操作的良好習慣，未嚴格執行常規操作，無菌操作不嚴。

1.2.2陰道分娩子宮破裂4例，其中Ⅰ級醫療事故1例，均發生醫療糾紛4例患者均為靜滴縮宮素引起子宮破裂，其中產婦死亡3例，占總數的75%。其中1例經產婦在縣級非綜合性醫院足月分娩，因靜滴縮宮素不當引起子宮破裂致母子雙亡。

經過:接生者上胎頭吸引器娩出新生兒已重度窒息，搶救約15min無效死亡。在此期間產婦缺乏有效的監測，子宮破裂不知，直到接生者手取胎盤時才發現子宮后壁有一較大的孔，產婦已發生失血性休克急送手術室剖腹探查。因患者休克血壓低不宜行硬膜外麻醉，選局麻下行子宮后壁修補術，子宮收縮仍不理想改行子宮切除術，手術時間共約5h。因血源不足術中輸血僅400ml，患者血壓未穩定又搬回病房產婦于術后2h死亡。后經省級醫療事故專家委員會鑒定“產婦和新生兒的死亡原因與該院縮宮素應用不當引起子宮破裂有著直接的因果關系”，被鑒定為Ⅰ級醫療技術事故，教訓極為慘重。本例教訓:接生者必須嚴格掌握縮宮素的正確使用，包括適應證、禁忌證。對經產婦分娩也不能掉以輕心，盲目滴注縮宮素，仍應仔細排除頭盆不稱或頭位難產等因素。緊急情況下搶救胎兒時必須指定專人對產婦進行監測，一旦發現異常立即組織搶救。手術中發現子宮破孔較大患者又極度衰竭的情況下，應當機立斷行子宮切除，以贏得搶救患者的時間。手術結束后患者在血壓穩定后才能搬回病房。

1.2.3會陰側切加剖宮產術4例其中Ⅰ級醫療事故1例，產婦在縣醫院行會陰側切分娩失敗急送手術室行剖宮產，進手術室前未縫合會陰切口致出血過多，加上術中子宮收縮乏力，血源不足，造成產婦死亡。后經省級醫療事故專家組鑒定為Ⅰ級醫療技術事故。教訓:對這類產婦做出不恰當的處理，是接生者對胎兒能否經陰道順利分娩的條件缺乏認真的評估或有潛在性頭盆不稱未能及時發現。會陰側切指征掌握不嚴，側切的時機不合適。進手術室前應簡單、快速縫合會陰切口避免出血過多，并積極組織血源以挽救患者生命。

1.2.4產婦死亡9例(母子雙亡1例)，均發生醫療糾紛陰道分娩產婦死亡7例，因縮宮素應用不當引起子宮破裂產婦死亡5例(其中母子雙亡1例)，約占總數的71%。其中1例山區產婦在個體診所分娩，因靜滴縮宮素不當引起子宮破裂發生失血性休克;接生者判斷產婦宮內胎兒可能存活，用菜刀開腹取出胎兒，送上級醫院搶救存活;但因接生者只實習時看過而未做過剖宮產術，致患者子宮切口未能縫合而出血死亡。因失血性休克血源不足致產婦死亡2例，其中1例產婦在區醫院分娩后大出血，急呼縣醫院120出診，經檢查產婦為宮頸撕傷。因該院無血源，將患者接回縣醫院搶救，4h后到達縣醫院，因產婦失血過多，失去了最佳搶救機會而死亡。剖宮產產婦死亡2例，其中1例死于會陰側切加剖宮產術的失血性休克。教訓:目前農村基層醫院陰道分娩，因縮宮素應用不當引起子宮破裂產婦死亡的發生率仍居產婦死亡率的第一位，血源不能及時提供使部分產婦失去了最佳搶救機會而死亡的現象時有發生。剖宮產產婦死亡多數死于處理不當或失血性休克，少數死于意外情況。因此除術前準備一定要充分外，還要求產科醫師必須具備較高的業務技術水平和搶救患者的綜合能力，緊急情況下具有良好的心理素質和應變能力。

1.2.5新生兒死亡9例，新生兒意外傷害7例陰道分娩子宮破裂新生兒死亡2例，新生兒窒息死亡1例，新生兒與產婦同床窒息死亡2例。擇時剖宮產新生兒死于肺透明膜病變2例(多發生于計劃外懷孕)，吸入性肺炎死亡1例;剖宮產兒暖箱意外死亡1例。新生兒意外傷害7例，均發生醫療糾紛。陰道分娩臀位牽引致新生兒肱骨骨折3例，肩難產致新生兒臂叢神經損傷引起一側上肢功能障礙1例，剖宮產新生兒臉部被劃傷2例，在嬰兒室被燙傷1例，基層婦產科新生兒死亡或新生兒意外傷害多屬技術性問題，少數屬責任性問題。

1.2.6發生在子宮切除5例，發生醫療糾紛3例(占60%)對年輕婦女子宮切除未持慎重態度4例。患者年齡28～36歲，平均33歲。1例葡萄胎患者28歲，吸刮兩次監測尿HCG4周弱陽性被切除子宮。1例32歲剖宮產子宮收縮乏力切除子宮。2例子宮肌瘤患者被輕率切除子宮。1例陰式子宮切除患者于術后8h死于失血性休克，腹腔穿刺抽出鮮血3ml。分析原因:可能是術中止血不徹底，子宮血管或韌帶的結扎線滑脫，未能及時發現處理。

1.2.7發生泌尿道損傷12例，發生醫療糾紛5例膀胱損傷7例:安節育器損傷1例，輸卵管結扎2例，剖宮產2例，子宮頸肌瘤切除損傷2例。輸尿管損傷5例:子宮切除損傷4例，闊韌帶肌瘤切除1例。婦產科手術中泌尿道損傷可能發生，但如思想上高度警惕，手術時盡量解剖層次清楚，操作技術熟練、細心，遇特殊情況尤其是有盆腔粘連時，請上級醫師會診或指導手術，其手術損傷率是可以降低的。

1.2.8異物遺留腹腔3例，發生醫療糾紛2例手術時異物遺留腹腔多見于手術器械和紗布塊。其中1例剖宮產患者因紗布塊遺留腹腔長達14個月，致患者腹腔感染瘺道形成引起多個臟器損傷，最后不得不將子宮、一側卵巢及部分腸管切除，后被鑒定為Ⅱ級醫療責任事故。

討論

醫療事故是因醫方的過失，產生不良后果(致死、致殘或功能障礙)。醫療糾紛是指在疾病診治過程中醫患雙方對某一環節或結果產生的不同看法、矛盾沖突的總稱。醫療過失是指疾病的診治結果出乎人們的預料，事與愿違，容易導致醫療事故或糾紛。

本文資料統計得出:基層醫院婦產科常見醫療事故與過失糾紛主要發生在子宮穿孔、子宮破裂、產婦和新生兒死亡、泌尿系損傷等。本文醫療事故4例約占總數的6%，醫療過失67例中有38例導致醫療糾紛，約占醫療過失總數的57%。從中得出如果將大多數醫療過失處理在萌芽之中，就可有效地降低醫療糾紛，減少醫療事故。本文提示:醫療糾紛發生率最高的是陰道分娩、子宮破裂、產婦死亡、新生兒受到意外傷害。醫療糾紛發生率均為100%。醫療事故發生率最高的是產婦死亡，占醫療事故總數的50%。基層婦產科常見醫療事故中大多數屬醫療技術事故，少數屬醫療責任事故，遺憾的是本文兩例Ⅰ級醫療事故均發生在縣級醫院婦產科的不規范操作。

總結教訓有以下幾點:

(1)因歷史原因，基層醫院婦產科大多數人員的理論基礎較低，欠缺系統扎實的專業基礎理論知識和基本技能，遇疑難重危病人盲目處理，難免出錯。

(2)少數人平時工作中未養成規范操作的良好習慣，未嚴格執行常規操作，嚴格按照醫療程序辦事，容易導致醫療事故或糾紛。

(3)對有可能發生醫療事故與過失環節的警惕性不高，防范意識不夠，醫療安全意識淡薄。

(4)個別醫師思想素質不高，表現為個人利益大于集體利益，治療方案、手術指征服從經濟效益，醫療質量不高。

因此，如何加強基層醫院婦產科的醫療質量管理，提高專業技術人員的思想素質和業務技術水平已成為當務之急。

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