衛生部關于印發《公共衛生項目支出績效考評暫行辦法》的通知 　　衛規財發〔2008〕22號 　　各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局，部屬(管)各預算單位，部機關各司局： 　　為加強公共衛生項目資金管理，提高資金使用效益和項目管理水平，依據《財政部中央社會保障部門項目支出績效考評暫行辦法》的規定，結合公共衛生項目管理特點，我部制定了《公共衛生項目支出績效考評暫行辦法》(以下簡稱《績效考評辦法》)。現印發給你們，請遵照執行。 　　為做好公共衛生項目支出績效考評工作，現提出以下要求： 　　一、提高認識，增強績效考評管理意識。隨著公共衛生項目資金逐年增多，公共衛生項目支出績效考評工作日益受到政府和社會關注。項目支出績效考評是強化項目支出管理，提高項目支出管理水平和項目支出效益的重要手段，也是合理安排項目支出預算的重要依據。各級衛生行政部門、部屬(管)預算單位要將項目支出績效考評工作作為加強公共衛生資金管理的重要內容，增強績效考評管理意識，積極推進項目支出績效考評工作的開展，提高項目支出效益，更好地為人民健康服務。 　　二、加強領導，建立績效考評工作機制。各級衛生行政部門、部屬(管)預算單位要切實加強對公共衛生項目支出績效考評工作的領導，明確相關部門職責分工，建立績效考評工作機制。按照“統一組織、分級實施”的原則，制定好本地區、本單位公共衛生項目支出績效考評工作方案，成立績效考評專家委員會，加強對績效考評工作的培訓和指導，推動績效考評工作自上而下地有序開展。 　　三、先易后難，逐步完善績效考評辦法。項目支出績效考評是一項新的管理方法，各地和各單位可以本著先易后難、分步實施的工作步驟，先選擇部分任務相對單一、易于考核量化的項目開展績效考評，不斷總結經驗，逐步擴大績效考評范圍，努力實現項目支出績效考評工作的科學化和規范化。 　　四、建立制度，認真搞好績效考評工作。建立項目支出績效考評工作定期報告制度，除我部組織實施的項目支出績效考評外，在每年第一季度末，各省級衛生行政部門要上報上一年度中央財政專項轉移支付項目支出績效考評報告，部屬(管)預算單位要上報上一年度部門預算項目支出績效考評報告。嚴格績效考評紀律，嚴禁弄虛作假，確保績效考評結果客觀、公正。各地、各單位要逐步建立和完善績效考評工作制度，切實推進績效考評工作。績效考評開展情況和考評結果將作為以后年度項目資金安排的重要參考依據，以優化支出結構，合理配置資源，提高資金使用效益。 　　執行中有何問題，請及時反饋我部。 　　附件：公共衛生項目支出績效考評暫行辦法 　　二○○八年四月三日 　　公共衛生項目支出績效考評暫行辦法 　　第一章 總 則 　　第一條 為加強公共衛生項目資金管理，提高資金使用效益，依據財政部《中央社會保障部門項目支出績效考評暫行辦法》和國家有關財務規章制度，結合公共衛生項目支出管理特點，制定本辦法。 　　第二條 公共衛生項目支出是指由政府預算安排用于公共衛生工作的項目支出，包括部門預算的項目支出和上級政府專項轉移支付項目資金。 　　第三條 公共衛生項目支出績效考評(以下簡稱績效考評)，是指績效考評主體運用一定的評價方法，對公共衛生項目執行過程及其完成結果進行的綜合性考核與評價。 　　第四條 項目單位應定期對本單位項目執行進度、完成質量、項目組織管理、財務狀況及項目成效進行考核、分析，并按照上級管理部門要求提交自評報告。項目完成后，要全面進行績效考評。 　　第五條 績效考評遵循“公平性、透明性、效能性、激勵性、導向性”原則。 　　第六條 衛生行政部門或受其委托的中介機構在項目單位自評的基礎上，對項目進行全面考評或重點考評，并采取現場考評與非現場考評相結合的辦法實施考評工作。 　　第七條 績效考評應以國家有關法律、法規、政策、公共衛生項目資金管理制度以及項目管理方案等為依據。主要包括： 　　(一)國家有關財經法律、法規和財務會計制度; 　　(二)國家關于衛生事業改革與發展的方針、政策; 　　(三)財政部門批復的部門預算; 　　(四)財政部門、衛生行政部門有關公共衛生項目資金管理辦法; 　　(五)公共衛生項目管理方案; 　　(六)公共衛生項目預算執行或決算報告，以及項目執行的業務資料和財務資料; 　　(七)審計部門對公共衛生項目執行情況的年度審計報告; 　　(八)其他相關資料。 　　第二章 績效考評內容與方法 　　第八條 績效考評的內容主要包括： 　　(一)項目任務完成情況，包括項目管理方案中規定的工作任務數量和質量等完成情況; 　　(二)項目組織管理情況，包括各級政府及相關部門對項目的重視程度、組織協調力度、項目管理實施方案的制定與落實等; 　　(三)項目資金使用和財務管理情況，包括項目資金到位、使用情況，項目資金財務管理制度建設與落實、資金使用的合規性等; 　　(四)項目實施的效果，包括項目實施所帶來的社會效益、經濟效益以及項目持續影響等; 　　(五)其他考評內容。 　　第九條 績效考評實行定性考評與定量考評相結合，業務考評、管理考評與效果考評相結合的方式。具體方法包括： 　　(一)比較分析法。通過對項目執行結果與立項預定目標、項目實施前后、本期與上期等情況進行對比分析，以考核項目任務完成情況和項目實施效果。 　　(二)因素分析法。通過對項目任務執行和項目效果的各種影響因素進行分析，以綜合評價項目任務完成情況和項目實施效果。 　　(三)公眾評價法。通過問卷、訪談、專家咨詢、抽樣調查等形式，對難以直接量化的考評指標確定分值。 　　(四)投入產出法。通過對項目投入、產出的對比分析，綜合考核項目執行成效。 　　實施績效考評時可根據各公共衛生項目的特點和管理要求，選擇一種或多種考評方法。 　　第三章 績效考評指標 　　第十條 績效考評指標由組織績效考評的衛生行政部門設置。對各省、自治區、直轄市衛生廳局和部屬(管)預算單位實施考評的指標體系由衛生部確定，區域內實施考評的指標由同級衛生行政部門確定。 　　第十一條 績效考評指標設置應遵循相關性、可比性、重要性、適用性和可得性等原則。 　　第十二條 績效考評指標按照指標適用范圍和考評內容，設置三級指標體系，其中一級、二級為共性指標，三級為個性指標。 　　(一)一級指標分為業務指標、管理指標、效果指標;二級指標是對一級指標的具體分解。 　　業務指標是考評項目任務執行情況的指標，按項目任務完成數量和完成質量設置二級指標。 　　管理指標是考評項目組織管理、資金活動及財務管理狀況的指標，按組織管理、資金管理、財務管理等設置二級指標。 　　效果指標是考評項目實施產生的社會、經濟效益的指標，按社會效益、經濟效益、項目持續影響等設置二級指標。 　　一級指標、二級指標見附件1。 　　(二)三級指標的設置，以二級指標為方向，依據各項目管理方案的主要內容，明確績效考評的具體內容。 　　1.對項目任務完成情況應分別以項目管理方案規定的業務工作、能力建設任務為依據，按照完成的數量和質量設置三級指標。 　　2.對項目組織管理情況應分別按領導重視程度、項目執行管理等方面設置三級指標。 　　3.對項目資金管理情況應分別按項目資金到位、配套資金到位、項目資金支出等方面設置三級指標。 　　4.對項目財務管理情況應分別按財務內控制度建設、日常財務管理等方面設置三級指標。 　　5.對項目產生的社會效益，可分別按社會公平性、公眾健康、滿意度變化等方面設置三級指標。 　　6.對項目產生的經濟效益，可分別按經濟支出的減少和健康產生經濟收益的增加等方面設置三級指標。 　　7.對項目產生的持續影響可從項目造成的對目標人群的生活方式或行為習慣等的長期積極影響等方面設置三級指標。 　　第十三條 共性指標是確定各項目支出績效考評指標時必須設置的指標。 　　三級指標原則上從本辦法給出的指標庫(見附件2)中選取，也可根據具體考評內容適當調整相關指標。 　　第十四條 在定量和定性分析的基礎上，采用評分法給出量化的績效考評結果，提高績效考評結果的可比性。 　　第十五條 在統計分析或專家咨詢的基礎上，科學確定績效考評指標的權重。其中一、二級指標的權重應參照本辦法規定(見附件1)執行。 　　第四章 組織實施 　　第十六條 績效考評應遵循統一組織、分級實施的原則。 　　各級衛生行政部門統一組織本級公共衛生項目支出績效考評工作。 　　衛生部負責實施中央財政公共衛生項目支出績效考評工作;省級及以下衛生行政部門負責實施上級及本級財政預算安排的公共衛生項目支出績效考評工作;各項目單位按要求開展自評工作。 　　第十七條 績效考評工作可直接由衛生行政部門組織實施，也可委托有資質的社會中介機構進行。 　　為保證績效考評結果的公正性、科學性和透明度，應成立績效考評專家委員會(組)，對考評過程中的重要問題和考評結論進行分析和論證。專家委員會(組)須由熟悉公共衛生相關政策、法規，具備相關專業技術職稱或從業資格，有良好的職業道德和信譽的醫學、經濟學、社會學、衛生管理學、項目管理等專家組成。 　　第十八條 績效考評工作分準備階段、實施階段和報告階段。具體可分為以下步驟： 　　(一)組織準備。重點是確定考評實施機構，落實考評人員。 　　如委托社會中介機構實施績效考評，應簽訂相關協議，明確考評工作任務、具體要求以及雙方的權利和義務。 　　(二)擬定方案。考評實施機構應按不同考評形式的要求，擬定績效考評工作方案，明確考評項目、對象、依據、指標、方式方法、組織分工、工作進度等。若需現場考評，還應擬定工作日程表并提前通知項目單位。 　　(三)具體實施。考評人員根據工作方案，收集、整理、分析項目執行過程的業務資料和財務資料，并根據確定的指標及權重進行初步評價。 　　(四)專家分析。必要時應組織專家委員會(組)對績效考評工作中發現的重點、難點和疑點問題，組織專門討論，并形成一致意見。 　　(五)交換意見。績效考評實施主體應就績效考評中發現的成功經驗、存在的問題及考評結論等與項目單位或其主管部門進行溝通，以使雙方對績效考評結論形成共識。 　　(六)撰寫和提交報告。實施績效考評的部門或中介機構，應按照規定的格式和要求撰寫并提交《公共衛生項目支出績效考評報告》(格式見附件3)，做到內容完整、依據充分、客觀真實。 　　(七)結果反饋。組織績效考評的部門或機構應以適當形式向項目單位或其主管部門反饋考評結果。 　　第十九條 考評人員應嚴格按照考評工作要求，遵守考評紀律，獨立開展工作，不得影響被考評單位正常業務的開展。 　　建立考評工作責任制。考評人員應保證考評結果的客觀、公正，并在績效考評報告上簽字確認。 　　第二十條 各級衛生行政部門、社會中介機構、專家委員會(組)對項目單位所提供材料涉及的業務內容、相關知識產權等負有保密義務。 第五章 結果應用 　　第二十一條 各級衛生行政部門、項目單位根據績效考評結果，及時總結公共衛生項目管理經驗，會同財政部門完善項目資金管理辦法，不斷優化項目預算，提高項目資金使用效益。 　　第二十二條 對于考評結果優秀的，績效考評主體應予以適當形式獎勵。對考評中發現的問題，要查明原因、及時整改。對不及時整改的，將緩撥、扣減項目資金，予以通報批評等。 　　第二十三條 績效考評結果將作為安排以后年度項目資金的重要參考依據，以優化項目支出結構,合理配置資源。 　　第二十四條 建立公共衛生項目資金績效考評信息公布制度，績效考評結果經衛生行政部門確認后在一定范圍內予以公布。 　　第六章 附 則 　　第二十五條 地方各級衛生行政部門根據本辦法制定本地區公共衛生項目支出績效考評實施辦法。 　　第二十六條 其他資金渠道安排的公共衛生項目支出績效考評可參照本辦法執行。 　　第二十七條 本辦法由衛生部負責解釋。 　　第二十八條 本辦法自印發之日起試行。 　　附件1.公共衛生項目支出績效考評共性指標表 　　2.公共衛生項目支出績效考評指標庫及指標說明 　　3.公共衛生項目支出績效考評報告(范本) 　　附件1 　　公共衛生項目支出績效考評共性指標表 　　一級指標 　　權重 　　二級指標 　　權重 　　指標說明 　　1.業務指標 　　0.5 　　1.1項目任務完成數量 　　0.45 　　主要考核項目業務工作任務數量完成情況 　　1.2項目任務完成質量 　　0.55 　　主要考核項目業務工作任務完成的質量或目標實現情況 　　2.管理指標 　　0.2 　　2.1項目組織管理 　　0.25 　　主要考核項目實施過程中領導重視、組織協調、實施方案制定等情況 　　2.2項目資金管理 　　0.35 　　主要考核項目資金的撥付到位及資金支出完成等情況 　　2.3項目財務管理 　　0.40 　　主要考核項目資金財務內控制度建設和落實、日常財務管理、資金使用合規性等情況 　　3.效果指標 　　0.3 　　3.1項目社會效益 　　0.60 　　主要考核項目實施給經濟社會發展、居民健康、公共衛生均等化等產生的積極作用 　　3.2項目經濟效益 　　0.20 　　主要考核項目實施所帶來的直接或間接經濟效益 　　3.3項目持續影響 　　0.20 　　主要考核因項目實施對居民生活環境、公共衛生服務體系功能等所產生的長期影響 　　附件2 　　公共衛生項目支出績效考評指標庫及指標說明 　　1.業務指標 　　1.1項目任務完成數量 　　1.1.1 　　宣教任務完成率 　　是對實際完成的宣教任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.2 　　重點人群干預任務完成率 　　是對實際完成的干預任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.3 　　免費治療任務完成率 　　是對實際完成的免費治療任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.4 　　流調任務完成率 　　是對實際完成的流調任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.5 　　監測任務完成率 　　是對實際完成的監測任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.6 　　篩查任務完成率 　　是對實際完成的篩查任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.7 　　病人管理任務完成率 　　是對實際完成的病人管理任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.8 　　計劃免疫任務完成率 　　是對實際完成的計劃免疫任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.9 　　衛生監督任務完成率 　　是對實際完成的衛生監督任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.10 　　改廁(改水、改灶)任務完成率 　　是對實際完成的改廁(改水、改灶)任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.11 　　實驗室建設任務完成率 　　是對實際完成的實驗室建設任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.12 　　信息網絡建設任務完成率 　　是對實際完成的信息網絡建設任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.13 　　設備采購任務完成率 　　是對實際完成的設備采購任務占項目規定任務比例的考評 　　1.1.14 　　人員培訓任務完成率 　　是對實際完成的人員培訓任務占項目規定任務比例的考評 　　1.2項目任務完成質量 　　1.2.1 　　目標人群防治知識知曉率 　　是對目標人群(疾病)防治知識知曉情況的考評 　　1.2.2 　　目標人群行為改善率 　　是對干預措施實施后，干預對象相關行為改變情況的考評 　　1.2.3 　　流調結果報告率 　　是對流調結果使用情況的考評 　　1.2.4 　　發現率(確認檢測率)完成程度 　　是對實際達到的發現率(確認檢測率)與項目規定目標比對比的考評 　　1.2.5 　　治愈率完成程度 　　是對實際達到的治愈率與項目規定目標對比的考評 　　1.2.6 　　感染(患病)人數下降目標完成程度 　　是對感染(患病)人數下降幅度與項目規定目標對比的考評 　　1.2.7 　　實驗室網絡覆蓋率 　　是對實際達到的實驗室網絡覆蓋率與項目規定目標對比的考評 　　1.2.8 　　信息監測及時性 　　是對信息監測系統疫情報告及時性、準確性的考評 　　1.2.9 　　設備使用率 　　是對實際在用設備數占項目購置設備總數比例的考評 　　1.2.10 　　培訓合格(優秀)率 　　是對取得合格(優秀)等級培訓人次占項目已培訓總人次比例的考評 　　2.管理指標 　　2.1項目組織管理 　　2.1.1 　　領導重視程度 　　是對政府及有關部門對項目組織管理的重視程度的考評。可從健全機構、下發文件、召開會議等方面評定結果 　　2.1.2 　　項目管理實施方案制定與落實 　　是對項目實施方案制定的質量及落實情況的考評 　　2.1.3 　　招標采購實施 　　是對項目單位依法組織招標采購情況的考評 　　2.1.4 　　督導與反饋 　　是對項目管理方案規定的督導任務完成和反饋情況的考評 　　2.1.5 　　績效報告及時性與質量 　　是對項目單位是否及時提交績效報告及報告質量好壞的考評 　　2.2項目資金管理 　　2.2.1 　　資金撥付及時性 　　是對各級項目管理部門是否及時撥付項目資金的考評 　　2.2.2 　　資金到位率 　　是對各級項目管理部門是否足額撥付項目資金的考評 　　2.2.3 　　配套資金到位率 　　是對各級已經撥付的配套資金額占項目規定配套資金額的比例 　　2.2.4 　　項目管理經費保障程度 　　是對地方政府為項目單位安排的管理經費是否充足的考評 　　2.2.5 　　項目資金使用率 　　是對已使用的項目資金占項目資金總額比例的考評 　　2.3項目財務管理 　　2.3.1 　　內控制度建設與落實 　　是對項目資金管理內部控制制度建設與落實情況的考評 　　2.3.2 　　項目資金違規率 　　是對資金違規使用額占項目資金使用額比例的考評 　　2.3.3 　　會計信息質量 　　是對項目資金會計信息真實性、準確性和報送及時性等方面的考評 　　2.3.4 　　財會檔案保管 　　是對項目資金財會檔案保管是否符合相關規定的考評 　　3.效果指標 　　3.1項目社會效益 　　3.1.1 　　因病致貧人口(家庭)減少數 　　是對項目實施使疾病發生率降低或貧困人數減少情況的考評 　　3.1.2 　　關懷救助政策受益面 　　是對弱勢群體享受需方補助、免費治療等特惠政策力度變化情況的考評 　　3.1.3 　　患病率控制與下降 　　是對疾病患病率變化情況的考評 　　3.1.4 　　孕產婦死亡率 　　是對項目規定的孕產婦死亡率下降目標完成程度的考評 　　3.1.5 　　疾病死亡率下降 　　是對疾病死亡率下降程度的考評 　　3.1.6 　　特定服務對象滿意度 　　是對特定人群對所接受的干預或治療服務滿意程度的考評 　　3.1.7 　　公眾滿意度 　　是對公眾對公共衛生項目實施效果滿意程度的考評 　　3.2項目經濟效益 　　3.2.1 　　降低患病率節約的醫藥費支出 　　是對因患病率降低而減少的醫藥費支出情況的考評 　　3.2.2 　　疾病治療的經濟效益 　　是對因項目提供治療服務而使病人恢復勞動能力所能帶來的生產價值和勞動者個人收入的考評 　　3.2.3 　　疾病預防的經濟效益 　　是對因項目實施而減少疾病侵害所能帶來的生產價值和勞動者個人收入的考評 　　3.3項目持續影響 　　3.3.1 　　生活方式(行為)改善 　　是對項目實施而使目標人群生活方式(行為)持續改善情況的考評 　　(一)指標使用說明： 　　本指標庫所列指標是根據現有公共衛生項目內容研究開發的，供各公共衛生項目績效考評時選用。也可以根據需要，作適當調整。由于公共衛生項目在業務工作任務種類、數量、資金量等方面存在很大的差別，不同公共衛生項目的考評指標及其個數也將會不相同。如艾滋病、結核病項目的績效考評指標體系，可能需要用30～40個指標，而一些管理機構能力建設、培訓項目的績效考評指標體系，則可能只需要10～20個指標。 　　(二)指標計算說明： 　　1. 使用時應根據相關指標在項目任務中的重要性、可信度等因素，確定指標權重。 　　2. 確定指標實際值。應根據業務資料或財務資料等實際情況，確定實際值。對于定性指標，應分別按不同等級，進行量化，如對好、中、差三個等級，可以分別定為10分、6分、2分(假定標準值為10)。 　　3. 確定標準值。應根據項目管理方案或相關規定要求，確定標準值。 　　4. 指標標化值計算。指標標化值即該指標得分結果。標化值=實際值/標準值，在上述多數指標的計算或測評公式中，通常其分子是實際值，分母是標準值。 　　使用時評結果轉移支付考評5. 綜合得分結果計算。由于各個指標權重有差別，因此在計算綜合得分時，需要進一步計算其在綜合結果中的分值。(上一級指標)綜合分值=(下一級指標)∑(指標標化值×權重)。 　　附件3 　　公共衛生項目支出績效考評報告 　　(范本) 　　考評類型：□階段性考評 □結果考評 　　考評方式：□衛生行政部門 □委托中介機構考評 　　項目名稱： 　　項目單位： 　　主管部門： 　　考評時間： 　　中華人民共和國衛生部制 　　填報說明一、本報告由考評專家組或中介機構組織填寫，所有內容必須客觀真實。 　　二、封面填寫說明 　　(一)“考評類型”：在項目所屬類型前的方框內打√。 　　(二)“項目名稱”：須與上級批復文件中的項目名稱一致。 　　(三)“項目單位”：名稱用全稱填寫，不能省略。 　　(四)“主管部門(單位)”：名稱用全稱填寫，不能省略。 　　(五)“考評方式”：在項目所屬考評方式前的方框內打√。 　　(六)“考評時間”：為考評開始實施時間或接受委托考評時間至提交績效考評報告的起止時間。 　　三、報告內容編寫說明 　　(一)“項目執行情況”：對項目執行情況、任務完成數量情況、財務管理狀況等進行總括描述。 　　(二)“考評依據與過程”：填列項目考評所依據的法律依據及項目執行相關數據的來源;闡述考評實施過程中的主要工作環節及重點問題的解決過程。 　　(三)“考評結果”：結合項目任務完成數量與質量、項目組織管理、資金管理、財務管理、項目的經濟社會效益等給出量化結果，并對項目執行過程及結果給出明確的考評結論。 　　(四)“建議”：針對考評過程中發現的問題及其成因提出對策建議。 　　一、項目基本情況 　　項目名稱 　　項目編碼 　　項目單位 　　主管部門(單位) 　　項目負責人 　　姓名： 　　性別： 　　職務： 　　聯系電話： 　　項目起止時間 　　開始時間 　　年 月 日 　　截止時間 　　年 月 日 　　項目預算金額 萬元 　　實際到位金額 萬元 　　實際支出金額 萬元 　　其中：中央財政 萬元 　　其中：中央財政 萬元 　　其中：中央財政 萬元 　　省級財政 萬元 　　省級財政 萬元 　　省級財政 萬元 　　其它各級財政 萬元 　　其它各級財政 萬元 　　其它各級財政 萬元 　　二、項目執行情況 　　三、考評依據與過程 　　四、考評結果 　　(一)量化考評得分 　　考評指標 　　評分標準 　　考評得分 　　業 　　務 　　考 　　評 　　1.1項目任務完成數量 　　(1) 　　(2) 　　(3) 　　… 　　1.2項目任務完成質量 　　(1) 　　(2) 　　(3) 　　… 　　業務考評得分小計 　　管 　　理 　　考 　　評 　　2.1項目組織管理 　　(1) 　　(2) 　　(3) 　　… 　　2.2項目資金管理 　　(1) 　　(2) 　　(3) 　　… 　　2.3項目財務管理 　　(1) 　　(2) 　　(3) 　　… 　　管理考評得分小計 　　效 　　果 　　考 　　評 　　3.1項目社會效益 　　(1) 　　(2) 　　(3) 　　… 　　3.2項目經濟效益 　　(1) 　　(2) 　　(3) 　　… 　　3.3項目持續影響 　　(1) 　　(2) 　　(3) 　　… 　　效果考評得分小計 　　考評綜合得分 　　(二)考評結論 　　五、建議 　　六、考評組人員名單 　　姓名 　　專業 　　職稱 　　單位 　　簽字 　　考評工作組負責人： 簽 章 　　年 月 日 　　考評實施人： 簽 章 　　年 月 日