上海市人力資源和社會保障局 上海市醫(yī)療保險辦公室 上海市人力資源和社會保障局、上海市醫(yī)療保險辦公室關于發(fā)布《上海市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理試行辦法》的通知 滬人社醫(yī)發(fā)（2009）24號 各定點醫(yī)療機構： 　　為進一步完善和規(guī)范本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理工作，根據《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》等有關規(guī)定，現制定并發(fā)布《上海市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理試行辦法》，請遵照執(zhí)行。 　　特此通知。 　　 　　上海市人力資源和社會保障局　　 上海市醫(yī)療保險辦公室 　　二○○九年七月一日 上海市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理試行辦法 　　第一條 （目的和依據） 　　為了進一步完善和規(guī)范本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理工作，根據《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》等規(guī)定，制定本辦法。 　　第二條 （適用范圍） 　　㈠ 本辦法適用于在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構中發(fā)生的由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用。 　　㈡ 預算管理具體費用范圍，可根據本市醫(yī)保制度完善情況適當調整。 　　第三條 （基本原則） 　　㈠ 堅持以收定支原則，以醫(yī)保基金年度收支預算為基礎，對定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用進行合理的預算安排。 　　㈡ 堅持風險共擔原則，建立與完善超預算費用由定點醫(yī)療機構和醫(yī)保基金合理分擔機制。 　　㈢ 堅持公開透明原則，以公開促公平，以透明促共識，建立多方參與、協調協商的工作機制，形成職責明確、流程規(guī)范的工作程序。 　　第四條 （工作體系） 　　㈠ 上海市人力資源和社會保障局（上海市醫(yī)療保險辦公室）是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算工作的統一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保辦）負責本轄區(qū)內定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理工作。 　　㈡ 上海市醫(yī)療保險事務管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險經辦機構，負責本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理事務經辦。 　　㈢ 定點醫(yī)療機構推薦代表參加醫(yī)保預算管理醫(yī)院代表會議，進行醫(yī)保預算額度自主協商分配。 　　第五條 （醫(yī)院預算總額） 　　㈠ 每年年終，由上海市醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱市醫(yī)保辦）按照以收定支原則，留存必要風險儲備等資金后，以當年實際收入加上下一年度醫(yī)保基金收入預期增長擬定下一年度醫(yī)保預算總額。 　　㈡ 在下一年度醫(yī)保預算總額的基礎上，由市醫(yī)保辦按照基金支付項目情況，合理擬定醫(yī)院預算總額，報請市政府同意后執(zhí)行。 　　第六條 （醫(yī)院協商分配） 　　㈠ 按照自主推薦、廣泛覆蓋原則，由醫(yī)院按不同等級分別推薦醫(yī)院代表參與醫(yī)院醫(yī)保預算指標分配落實工作。 　　㈡ 根據市政府審定同意的醫(yī)院預算總額，由市醫(yī)保辦組織召開醫(yī)院代表會議進行協商，將下一年度醫(yī)院預算總額劃分為三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院預算總額。 　　㈢ 根據醫(yī)院代表協商確定的三級醫(yī)院預算總額，由三級醫(yī)院代表協商提出三級醫(yī)院預算分配方案，聽取意見后分配落實到各三級醫(yī)院。 　　㈣ 根據醫(yī)院代表協商確定的一二級醫(yī)院預算總額，由一二級醫(yī)院代表協商將一二級醫(yī)院預算總額分配落實到各區(qū)縣，再由各區(qū)縣醫(yī)保辦在充分考慮區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求的基礎上，組織區(qū)內醫(yī)院協商，分配落實到轄區(qū)內各一二級醫(yī)院。 　　第七條 （按月撥付和暫緩支付） 　　㈠ 市醫(yī)保中心根據各醫(yī)院年度預算指標，按月均攤撥付。 　　㈡ 對實際費用增長較快、超預算比例較高的醫(yī)院，可實行暫緩撥付。 　　㈢ 市區(qū)兩級醫(yī)保部門應建立醫(yī)院院長例會制度，及時通報費用動態(tài)，及時反映患者要求，及時了解醫(yī)院情況。 　　第八條 （年中調整） 　　㈠ 按照分級管理原則，可在年度中對各醫(yī)院年度預算指標進行適當調整。 　　㈡ 各區(qū)縣醫(yī)保辦應及時收集和了解轄區(qū)內一二級醫(yī)院情況，并可在區(qū)縣一二級醫(yī)院預算總額范圍內進行合理調整；如因特殊情況，需要調增轄區(qū)內一二級醫(yī)院預算總額，區(qū)縣醫(yī)保辦應向市醫(yī)保辦提出正式申請。 　　㈢ 三級醫(yī)院因特殊情況需追加醫(yī)保預算指標的，應向市醫(yī)保辦提出正式申請。 　　㈣ 市醫(yī)保辦原則上應在每年的9月份，集中組織醫(yī)院代表在年初預留特殊情況機動預算額度內對預算指標調整進行協商審議。 　　第九條 （年終考核分擔） 　　㈠ 每年年終，由市醫(yī)保辦根據醫(yī)院代表意見擬定預算管理年終清算方案，對于實際申報費用未超年度預算指標的醫(yī)院，原則上年終考核不扣減、不分擔；對于實際申報費用超出年度預算指標的醫(yī)院，應在對醫(yī)院診療行為規(guī)范性、醫(yī)療費用合理性等進行考核的基礎上，兼顧醫(yī)保基金和醫(yī)院承受能力，對醫(yī)院超預算費用進行合理分擔。 　　㈡ 年終清算方案經醫(yī)院代表會議協商后操作落實。 　　第十條 （其他） 　　本辦法自發(fā)布之日起施行