宜府發〔2008〕22號 宜賓市人民政府關于印發宜賓市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法的通知 各區縣人民政府，市級各部門，市屬及市屬以上企事業單位： 《宜賓市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》已經市政府第 20 次常務會研究同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。 附件：《宜賓市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法.doc》 二OO八年七月十一日 宜賓市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法 第一章 總 則 第一條 為統一我市城鎮職工基本醫療保險制度，使全市參保人員享有同等的醫療保險權益和義務，促進宜賓和諧發展，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《四川省貫徹國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定的意見》（川府發〔1999〕30號），結合我市市、區縣基本醫療保險制度近年來運行的實際情況，制定本暫行辦法（以下簡稱《暫行辦法》）。 第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：基本醫療保險的水平要與本地經濟社會發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。 第三條 基本醫療保險統籌基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則使用和管理。 第四條 市、區縣勞動保障行政部門是市、區縣基本醫療保險的主管部門。市、區縣社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。 第五條 市、區縣基本醫療保險實行統一政策，統一標準，基金分別籌集、使用和管理。 第六條 市屬以上單位原則上參加市本級基本醫療保險；區縣屬單位分別參加所在區縣基本醫療保險。 第二章 覆蓋范圍和統籌層次 第七條 市、區縣范圍內所有城鎮用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工及退休人員依照本暫行辦法規定參加城鎮職工基本醫療保險。 鐵路、電力系統中跨地區、流動性較大的企業及其職工、退休人員可按照省勞動保障等部門的規定，以相對集中方式異地參加基本醫療保險。 常駐外地機構及其職工參加當地的基本醫療保險。 個體經濟組織從業人員、個體勞動者、與國有集體企業解除勞動關系未新被企業錄用的人員、機關事業單位機構改革分流人員、靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）在國家和省上未有新的規定的前提下，參照本《暫行辦法》規定，參加基本醫療保險。 第三章 基金的籌集和繳費辦法 第八條 有用人單位的基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費按單位職工工資總額的7%繳納，單位職工工資總額低于上一年全省在崗職工平均工資80%的，用人單位按上一年全省在崗職工平均工資的80%作為繳納基本醫療保險費的基數；職工個人按本人工資的2%繳納。 退休人員所在的單位，按上一年全省在崗職工平均工資80%的3%為退休人員繳納基本醫療保險費。 靈活就業人員按上一年全省在崗職工平均工資80%的9%繳納基本醫療保險費。 第九條 參加基本醫療保險人員已達到最低繳費年限并按月領取基本養老金（退休費）的（以下統稱退休人員），從領取基本養老金的當月起，個人不再繳納基本醫療保險費。 第十條 用人單位在本《暫行辦法》施行30日內，新成立單位在取得營業執照或獲準成立30日內向社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、申報和繳費。 用人單位在人員增減后的30日內向社會保險經辦機構辦理人員增減變化情況手續。 第十一條 用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構委托參加基本醫療保險單位的開戶銀行按月代扣，也可由單位和參保人員于每月10日前直接繳納。 第十二條 單位及參保人員當月繳費從次月享受基本醫療保險待遇，當月未繳納基本醫療保險費的從次月起停止享受基本保險醫療待遇（破產、改制進行一次性清算移交的人員除外）。 第十三條 企業撤消或依法宣告破產時，必須先依法清償欠繳的基本醫療保險費，并按上年市、區縣退休人員人均醫療費實際支出為退休人員一次性繳納10年的基本醫療保險費。 第十四條 實行改制、改組的企業，按第十三條規定一次性繳清退休人員基本醫療保險費。 第十五條 單位繳納基本醫療保險費的列支渠道按財政部門的規定執行。 第四章 基本醫療保險最低實際繳費年限制度 第十六條 實行基本醫療保險最低實際繳費年限 。最低實際繳費年限的確定： （一）參保人員最低實際繳費年限為15年。 （二）國有企業破產改制時男性年滿50周歲、女性年滿40周歲以上的；按規定辦理了《再就業優惠證》的國有企業中的“4050”下崗失業人員，最低實際繳費年限為10年。 （三）未達到法定退休年齡的退職人員，由所在單位和個人按本《暫行辦法》規定的在職人員基本醫療保險費繳費基數、繳費比例繳納基本醫療保險費；在本人達到政策規定的退休年齡時，按本人最低實際繳費年限進行清算后，享受退休人員基本醫療保險待遇。 未達到法定退休年齡的退職人員，原單位在改制、改組、破產一次性移交時，除按上年度退休人員人均醫療費實際支出清算10年外，還應按移交當年的繳費基數、繳費比例一次性清算距政策規定退休年齡期間的基本醫療保險費。 第十七條 本《暫行辦法》實施前已參加基本醫療保險（含大病統籌）的人員的繳費年限計入本人最低實際繳費年限。 第十八條 以上各類人員退休時，未達到最低實際繳費年限的差多少年補多少年，并按當年在職人員繳費基數、比例一次性繳足達到最低實際繳費年限的基本醫療保險費。 本《暫行辦法》實施前辦理了退休手續的人員，不再進行一次性清算，由原單位按上一年全省在崗職工平均工資80%的3%為退休人員繳納基本醫療保險費。 第五章 統籌基金和個人帳戶的建立 第十九條 基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶和統籌基金分別核算，不能互相擠占。 第二十條 基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。 第二十一條 職工本人繳納的2%全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費按下列比例劃入個人帳戶：35歲以下按繳費工資的0.7%劃入，36歲至45歲按繳費工資的1.2%劃入，46歲以上按繳費工資的1.7%劃入；退休人員按上一年全省在崗職工平均工資80%的4.5%劃入。 靈活就業人員繳納的基本醫療保險費按下列比例劃入個人帳戶：35歲以下按繳費工資的2.7%劃入，36歲至45歲按繳費工資的3.2%劃入，46歲以上按繳費工資的3.7%劃入；領取基本養老金的人員按上一年全省在崗職工平均工資80%的4.5%劃入。 第二十二條 扣除劃入個人帳戶后的余額全部進入統籌基金。 個人帳戶和統籌基金由市、區縣社會保險經辦機構統一管理。 第二十三條 個人帳戶主要用于支付門診醫療費用和用于支付住院醫療費用中的自付部分，當個人帳戶余額不足支付時由個人自付。 第二十四條 參保人員因各種原因（包括死亡）中途停保的，對已繳納的基本醫療保險費統籌部分歸入統籌基金，個人帳戶余額退還本人（本人死亡的退還繼承人）。 第六章 基本醫療保險待遇 第二十五條 統籌基金用于支付參保人員符合基本醫療服務范圍和標準的住院醫療費用、特殊疾病門診及晚期癌癥包干費用。住院醫療費用實行單次住院結算。 （一）起付標準： 1．在未定級的定點社區衛生服務機構住院的，在職人員為300元；退休人員為200元。當年內多次住院的，從第二次住院起，逐次下浮10%，但最低不得少于起付標準的50%。 2．在一級和未定級的定點醫療機構住院的，在職人員為350元；退休人員為250元。當年內多次住院的，從第二次住院起，逐次下浮10%，但最低不得少于起付標準的50%。 3．在二級甲等以下定點醫療機構（含二級甲等）住院的，起付標準在職人員為450元，退休人員為350元。當年內多次住院的，從第二次住院起，逐次下浮10%，但最低不得少于起付標準的50%。 4．在三級乙等以上定點醫療機構（含三級乙等）住院的，且住院醫療總費用在3000元（含3000元）以內的，起付標準在職人員為500元，退休人員為400元。3000元以上的，起付標準在職人員為600元，退休人員為500元。當年內多次住院的，從第二次住院起，逐次下浮10%，但最低不得少于起付標準的50%。 5．符合規定異地（異地安置居住、急診異地搶救）住院的，起付標準按以上標準執行。 6．經批準轉外地治療的，在職人員為600元，退休人員為500元。 （二）支付比例： 1．在未定級的定點社區衛生服務機構住院治療的，其符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用，在職人員為85%，退休人員為90%。 2．在二級甲等以下定點醫療機構（含二級甲等）住院治療的，其符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用，在職人員為83%，退休人員為88%。 3．在三級乙等以上定點醫療機構（含三級乙等）住院治療或經批準轉外地住院治療的，其符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用，在職人員為80%，退休人員為85%。 4．符合規定異地（異地安置居住、急診異地搶救）住院治療，符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用的，支付比例按以上標準執行。 全年統籌基金支付參保人員的醫療費用累計最高支付限額為25000元。 第二十六條 因公出差、探親、休假、旅游等患急病，需在本市外住院治療的，應在發病地定點醫院治療，病情穩定后（一般10天之內）應轉回參保所在地定點醫院治療。 第二十七條 異地安置（居住）并辦理了異地選擇定點醫療機構的退休人員，門診醫療費由個人帳戶包干使用，憑門診購藥發票按季或年報銷；住院醫療費按第二十五條規定辦理。 第二十八條 參保人員患特殊疾病，確需長期依靠門診藥物治療的，統籌基金給予部分支付，具體病種和辦法按《宜賓市市級城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理暫行規定》（宜勞發〔2000〕36號）和《關于市級城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助及報銷辦法的補充通知》（宜社險〔2003〕46號）規定執行。 第二十九條 參保人員住院符合《基本醫療保險支付部分費用的診療項目》的，其費用實行單項支付（具體支付范圍、比例由市勞動保障行政部門另定）；使用《基本醫療保險藥品目錄》“乙類藥品目錄”藥品所發生的費用，本人先負擔10%后再進入統籌基金支付基數。 第三十條 最高支付限額（25000元）以上的醫療費用，通過建立高額補充醫療保險辦法解決。高額補充醫療保險的保費標準、賠付范圍、賠付比例、最高賠付限額等具體辦法，通過政府招標確定。 第三十一條 靈活就業人員（含原國有、集體企業解除勞動關系的人員）待遇享受時間、報銷辦法： （一）原單位已參加了基本醫療保險，并未間斷繳費的人員，可按本《暫行辦法》繼續繳費，從繳費次月起發生的符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費，按本《暫行辦法》有關規定報銷，住院醫療費實行單次住院結算。 （二）原單位未參加基本醫療保險的，從繳費滿6個月后的次月起發生的符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費，按本《暫行辦法》有關規定報銷，住院醫療費實行單次住院結算。 （三）其他靈活就業人員參加基本醫療保險繳費滿12個月后的次月起發生的符合基本醫療保險支付范圍的住院費，按本《暫行辦法》報銷。 凡間斷繳費半年以上，按自行脫保處理。以后要求再次參保者，除繳清間斷期間的全部基本醫療保險費和利息及滯納金外，必須繼續繳滿3個月費用后的次月起恢復基本醫療保險待遇，并不得補報已發生的醫療費用。 第三十二條 突發性、流行性傳染病，自然災害等導致大范圍急、危、重病的醫療費用，由市、區縣政府綜合協調解決。 第三十三條 凡屬下列情況發生的醫療費用不列入基本醫療保險基金支付范圍： 因違法、犯罪、酗酒、自殺、自殘、性病、戒毒、打架、斗毆等發生的醫療費用。 因交通事故、醫療事故等責任事故發生的醫療費用。 各種原因出國或者到香港、澳門、臺灣地區期間發生的醫療費用。 因工傷（職業病）、生育發生的醫療費用。 國家和省規定的其他不予支付的醫療費用。 第七章 基本醫療保險基金的管理和監督 第三十四條 基本醫療保險基金納入市、區縣財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。 社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。 第三十五條 社會保險經辦機構應建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度，定期報告基金收支情況，嚴格審核醫療費用開支，及時支付醫療費用。 第三十六條 勞動保障和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對基金收支情況和管理情況進行審計。 成立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的市、區縣基本醫療保險基金監督小組，定期檢查基本醫療保險基金征集、支付及政策執行情況，定點醫療機構的收費、服務質量等情況，加強基金的社會監督。 第三十七條 社會保險經辦機構負責人，直接負責人如有貪污、挪用基本醫療保險基金和徇私舞弊、索賄受賄的，依法追究行政及法律責任。 第三十八條 參保單位、參保人員違反基本醫療保險有關規定的，由社會保險經辦機構根據其情節輕重，進行通報，情節嚴重的，依法處理。 第三十九條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。利息并入基本醫療保險基金。 第四十條 個人帳戶由社會保險經辦機構根據單位繳納情況按季或按月劃入。個人帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用于醫療支出，不得提取現金或挪作他用，可以結轉和繼承。職工調離本市時，其結余的個人帳戶資金隨同轉移或一次性發還本人。 第八章 醫療服務管理 第四十一條 基本醫療保險藥品目錄按國家和省有關規定執行，診療項目、醫療服務設施標準按市勞動保障行政部門制定的標準執行。 第四十二條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理，由勞動保障行政部門根據國家和省有關部門制定的定點醫療機構、定點零售藥店資格審定辦法，由市、區縣勞動保障行政部門與衛生、藥品監督、財政等部門共同審定。審定定點醫療機構和定點零售藥店的資格實行年檢制度。社會保險經辦機構同定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。 第四十三條 定點醫療機構、定點零售藥店要按基本醫療保險的有關規定和所簽訂協議的內容執行，嚴格執行國家、省和市、區縣有關部門制定的診療項目、服務設施標準、藥品價格等收費標準。如有違反，根據情節輕重進行通報，直至取消定點資格。勞動保障、衛生、藥品監督、物價、財政等部門按照各自職責監督執行。 第四十四條 承辦基本醫療保險醫療服務業務的定點醫療機構和定點零售藥店必須配備醫療保險計算機管理糸統終端，并同社會保險經辦機構聯網運行。 第九章 醫療費用結算管理 第四十五條 門診醫療：凡在實行計算機聯網的定點醫療機構就診、定點零售藥店購藥，一律實行磁卡（IC卡）結算，當個人帳戶用完后，一律現金結算；凡在未實行計算機聯網的定點醫療機構就診，定點零售藥店購藥，一律現金結算，而后可由單位匯總后報社會保險經辦機構按規定結算。 第四十六條 住院醫療：參保人員患病確需住院治療的，由定點醫療機構填寫《城鎮職工基本醫療保險住院申報審批表》，3日內由定點醫療機構到社會保險經辦機構或社會保險經辦機構在定點醫院的代辦點辦理住院手續。急診和危重病人可先住院治療，入院后3日內到社會保險經辦機構補辦手續。 住院醫療費實行預付和后付相結合的方式。凡在已實行計算機聯網的定點醫療機構住院，住院醫療費實行磁卡（IC卡）結算。起付標準以下費用、個人自費自付部分由醫療機構直接向患者收取；統籌基金支付部分由醫療機構同社會保險經辦機構按規定結算。 凡在未實行計算機聯網的定點醫療機構住院，患者一律用現金同醫療機構結算。出院后，由本單位持該病員的出院證明、原始住院病歷、費用收據（發票）、用藥處方、住院收費清單、《基本醫療保險費用撥付審批表》（一式兩份），報社會保險經辦機構審核后按規定結算。 靈活就業人員凡已繳清當年基本醫療保險費或已辦理退休并達到最低實際繳費年限的退休人員，個人自費自付部分由醫療機構直接向患者收取；統籌基金支付部分由醫療機構同社會保險經辦機構按規定結算。 第四十七條 每月25日為定點醫療機構、定點零售藥店結算日，實行計算機聯網的定點醫療機構應將當月門診費用、住院醫療中出院病人費用分單位填寫《基本醫療保險費用申報撥付審批表》，附每個住院病人詳細的住院收費清單，按規定與社會保險經辦機構結算。實行計算機聯網的定點零售藥店應將當月參保人員購藥費用按規定報社會保險經辦機構結算。 第十章 附 則 第四十八條 根據經濟的發展和醫療費用收支狀況，基本醫療保險繳費比例、統籌基金和個人帳戶的分帳比例、統籌基金的支付標準及基本醫療保險最低實際繳費年限可作適當調整，由勞動保障與財政等有關部門會商后提出，報市政府批準執行。 第四十九條 離休人員、老紅軍、建國前參加革命工作的老工人、一至六級殘疾軍人的醫療待遇按國家有關規定執行。國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受公務員醫療補助政策，具體辦法由市、區縣另定。 第五十條 在參加基本醫療保險的基礎上，允許企業建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從企業成本列支。 第五十一條 本《暫行辦法》由市勞動保障行政部門負責解釋。 第五十二條 本《暫行辦法》從發文之日起施行。原《宜賓市市、區城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》同時廢止。