新政辦[ 2007 ] 244 各縣(市)、區(qū)人民政府,市人民政府各部門: 　　《新鄉(xiāng)市市本級社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算試行辦法》已經(jīng)市政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 　　二○○七年十一月二十九日 新鄉(xiāng)市市本級社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算試行辦法 　　第一章　總則 　　第一條　為科學(xué)、合理使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金,逐步提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,確保參保人員基本醫(yī)療,根據(jù)《加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕23號(hào))精神和《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(新政〔1999〕14號(hào))的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。 　　第二條　本辦法適用于市本級社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算監(jiān)督管理工作。 　　第三條　本辦法所稱醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是指市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱市醫(yī)保局)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下簡稱“兩定單位”)之間的醫(yī)療結(jié)算費(fèi)用(含零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用,下同)。 　　第四條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。 　　第五條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持簡化工作程序,提高辦事效率,減輕參保人員負(fù)擔(dān),保障參保人員基本醫(yī)療的原則。 　　第六條　完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)“兩定單位”建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制,合理、有效地利用衛(wèi)生資源。 　　第七條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算應(yīng)當(dāng)有利于激勵(lì)“兩定單位”開展公平、有序競爭,提高醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合效益,促進(jìn)衛(wèi)生、醫(yī)藥事業(yè)持續(xù)、協(xié)調(diào)、健康發(fā)展。 　　第二章　結(jié)算方式、標(biāo)準(zhǔn) 　　第八條　參保人員個(gè)人賬戶采用IC卡刷卡結(jié)算。 　　第九條　參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算: 　　(一)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,由市醫(yī)保局按照“總額控制,據(jù)實(shí)結(jié)算,超支不補(bǔ)”的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。“據(jù)實(shí)結(jié)算”即按照當(dāng)期網(wǎng)上傳遞的實(shí)際費(fèi)用,在不超過當(dāng)期總額的情況下,按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。 　　(二)結(jié)算方式 　　1.市本級年統(tǒng)籌結(jié)算總額 　　上年實(shí)收統(tǒng)籌基金在提取一定比例綜合風(fēng)險(xiǎn)金后余下部分,按照住院統(tǒng)籌費(fèi)用、外地轉(zhuǎn)診費(fèi)用、異地安置費(fèi)用、門診重癥慢性病費(fèi)用、門診放化療透析費(fèi)用和欠費(fèi)單位報(bào)銷費(fèi)用的一定比例進(jìn)行分配。 　　2.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算總額 　　以市本級住院統(tǒng)籌費(fèi)用年結(jié)算總額為基礎(chǔ),以上年度市醫(yī)保局撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的款項(xiàng)占市本級上年度總撥付款項(xiàng)的比例,確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年結(jié)算總額。以市醫(yī)保局撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度各月的款項(xiàng)占該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年撥付款項(xiàng)的比例,確定當(dāng)月?lián)芨额~度,并預(yù)留10%的質(zhì)量保證金。 　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年結(jié)算總額公式: 　　某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年結(jié)算總額=市本級住院費(fèi)用年結(jié)算總額×某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年分配系數(shù) 　　某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年分配系數(shù)=上年度市醫(yī)保局撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的款項(xiàng)÷上年度市醫(yī)保局撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總款項(xiàng) 　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算總額=某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用年結(jié)算總額×某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分配系數(shù)×90% 　　某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分配系數(shù)=上年度同期市醫(yī)保局給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款數(shù)÷上年度市醫(yī)保局給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款總數(shù) 　　3.外診人員報(bào)銷結(jié)算 　　參保人員外地就診費(fèi)用按市本級上年度所發(fā)生外診統(tǒng)籌應(yīng)支付金額全部定額分配給所有具有外轉(zhuǎn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。外轉(zhuǎn)病人所發(fā)生的費(fèi)用由具有外轉(zhuǎn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核報(bào)銷,報(bào)市醫(yī)保局備案。欠費(fèi)單位人員所發(fā)生的外診費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要進(jìn)行審核,但暫不支付給參保外診人員,待該欠費(fèi)單位補(bǔ)齊所有費(fèi)用并經(jīng)市醫(yī)保局蓋章確認(rèn)后方可予以報(bào)銷。 　　4.門診化療、放療、透析和門診重癥慢性病結(jié)算 　　門診化療、放療、透析病人報(bào)銷結(jié)算按照住院人員結(jié)算方式結(jié)算。欠費(fèi)單位人員的費(fèi)用由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)結(jié)算,未欠費(fèi)單位由市醫(yī)保局據(jù)實(shí)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 　　5.進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)及享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的,仍暫按原辦法辦理。 　　第十條　按現(xiàn)行的計(jì)算機(jī)程序,界面顯示正常報(bào)銷的,費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé);界面顯示個(gè)人墊付的,為所在參保單位欠費(fèi),其費(fèi)用由參保住院人員全額墊付,待所在參保單位補(bǔ)清欠費(fèi)后由市醫(yī)保局審核確認(rèn)后予以報(bào)銷。 　　第十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保住院人員進(jìn)行的大型檢查(治療)給予適當(dāng)優(yōu)惠。 　　第十二條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生醫(yī)療事故的,按照國家醫(yī)療事故管理有關(guān)規(guī)定處理。對由于醫(yī)療事故及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由責(zé)任者承擔(dān),市醫(yī)保局不予支付。 　　第三章　結(jié)算程序 　　第十三條　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前應(yīng)當(dāng)將上月的就醫(yī)人次與費(fèi)用的有關(guān)資料報(bào)市醫(yī)保局,市醫(yī)保局核定后于10日前將當(dāng)月結(jié)算額支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 　　第十四條　參保人員個(gè)人賬戶刷卡產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)市醫(yī)保局審核后,于次月按協(xié)議約定撥付。 　　第十五條　年終結(jié)算原則上維持各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制規(guī)模,具體由市醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)院類別、住院人次、人均費(fèi)用及參保人員就醫(yī)流動(dòng)趨勢等情況確定超支、結(jié)余分配方案。該項(xiàng)工作應(yīng)當(dāng)確保在次年第一季度內(nèi)完成。 　　第四章　監(jiān)督與考核 　　第十六條　市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)與“兩定單位”簽訂協(xié)議,明確服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用審核與控制指標(biāo)、質(zhì)量管理指標(biāo)、違約責(zé)任和雙方的其他權(quán)利義務(wù)等。 　　第十七條　市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)定期或不定期對“兩定單位”費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,并及時(shí)通報(bào)監(jiān)督檢查情況,提出相應(yīng)的調(diào)整意見。 　　第十八條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。參保人員個(gè)人人均負(fù)擔(dān)(包括統(tǒng)籌和自付部分)比例不得超過住院醫(yī)療費(fèi)用總額的30%,超過部分在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算額中全額扣除。 　　第十九條　實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用審核制度。市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)每月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費(fèi)清單進(jìn)行審核,“兩定單位”應(yīng)當(dāng)積極予以配合,并有義務(wù)提供與審核相關(guān)的資料及賬目清單。凡不符規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由市醫(yī)保局從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下月結(jié)算額中扣除。 　　第二十條　加強(qiáng)對人證卡核對的管理。市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)對“兩定單位”人證卡核對的管理情況進(jìn)行抽查。對由于“兩定單位”未進(jìn)行人證卡核對而造成醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡冒用的,按協(xié)議約定予以處理。 　　第二十一條　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保參保人員的基本醫(yī)療,不得以任何理由降低其基本醫(yī)療待遇。對符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、住院、用藥、檢查條件或指征的,不得因不合理控制醫(yī)療費(fèi)用而人為降低醫(yī)療質(zhì)量,不履行相應(yīng)的醫(yī)療行為,一經(jīng)查實(shí),將在其質(zhì)量保證金中扣除相應(yīng)的費(fèi)用。 　　第二十二條　市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對“兩定單位”的考核,將考核結(jié)果與質(zhì)量保證金的兌現(xiàn)掛鉤。 　　第二十三條　參保人員投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定不合理收費(fèi),市醫(yī)保局查實(shí)后,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以退還。 　　第二十四條　市醫(yī)保局查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反有關(guān)規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,按照協(xié)議扣除違約金額,并報(bào)有關(guān)行政部門處理;構(gòu)成犯罪的,市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)向司法機(jī)關(guān)舉報(bào)。 　　第五章　附則 　　第二十五條　城市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心可按照有關(guān)規(guī)定申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與市醫(yī)保局簽訂相關(guān)協(xié)議。 　　第二十六條　本辦法應(yīng)用中的具體問題由市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)解釋。 　　第二十七條　本辦法自2007年12月1日起實(shí)施。以往有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。