津政發(fā)〔2007〕64號 各區(qū)、縣人民政府，各委、局，各直屬單位： 　　現(xiàn)將《天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》印發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。 　　　　　　　　　　　　　　　　　天津市人民政府 　　　　　　　　　　　　　　　　二○○七年九月十七日 　 　　　　　 天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定 　　　　　　　　　　　第一章　總則 　　第一條　為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險權(quán)益，完善基本醫(yī)療保險制度，建立健全社會醫(yī)療保障體系，促進社會和諧，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號），結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。 　　第二條　本規(guī)定適用于本市非農(nóng)業(yè)戶籍的學生、兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)成年居民（以下統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民）。 　　第三條　建立和實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，應當遵循下列基本原則： 　　（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平、保障標準應當與我市經(jīng)濟發(fā)展水平、各方承受能力相適應，從低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平； 　　（二）堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿； 　　（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助； 　　（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和支付。 　　第四條　勞動保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶的管理、財政補助資金的預算管理及基金運行的監(jiān)管。衛(wèi)生部門負責制定并落實城鎮(zhèn)居民就醫(yī)管理服務(wù)的政策措施，參與兒童病種的確定、診療項目目錄、藥品目錄及醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄等政策的制定。公安部門負責參保人員戶籍認定。民政部門負責低保等人員身份認定。殘疾人聯(lián)合會負責重度殘疾人員身份認定。教育、物價、食品藥品監(jiān)管等部門按照各自的工作職責，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照本規(guī)定負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。 　　　　　　　 第二章　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金 　　第五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，統(tǒng)一管理，單獨核算。 　　第六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成： 　　（一）城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費； 　　（二）政府補助資金； 　　（三）社會捐助資金； 　　（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入； 　　（五）其他收入。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金免征稅費。 　　第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支的預算、決算由市社會保險基金管理中心負責編制，經(jīng)市勞動保障行政部門同意和市財政部門審核，報市人民政府批準后執(zhí)行。 　　第八條　勞動保障行政部門和財政部門應當依照各自職責，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進行審計。市社會保險基金監(jiān)督委員會依法對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行社會監(jiān)督。 　　　　　第三章　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集和補助 　　第九條　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員應當按照本規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，財政預算資金和相關(guān)公共資金同時給予補助，對于符合規(guī)定的困難人員提高補助標準。 　　第十條　學生、兒童籌資標準為每人每年100元，個人繳納60元，政府補助40元。 　　重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學生、兒童，個人不繳費，政府補助100元。 　　第十一條　非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民籌資標準為每人每年560元，并按照下列標準繳費和補助： 　　（一）重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府補助560元；　 　　（二）70周歲以上的老年人，個人繳納120元，政府補助440元； 　　（三）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，個人繳納330元，政府補助230元。 　　第十二條　除學生、兒童以外的其他參保城鎮(zhèn)居民的補助資金，分別由市和區(qū)縣政府各承擔二分之一。城鎮(zhèn)居民繳費補助資金管理辦法另行制定。 　　第十三條　屬于用人單位職工供養(yǎng)直系親屬的城鎮(zhèn)居民，其個人繳費部分，職工所在單位有條件的，可給予適當補助，并按照國家規(guī)定享受稅收鼓勵政策。 　　第十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準、補助標準以及待遇標準，根據(jù)居民收入水平和醫(yī)療服務(wù)水平的變化情況作相應調(diào)整，調(diào)整工作由市勞動保障行政部門會同市財政等有關(guān)部門提出意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。 　　　　　 第四章　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的征收管理 　　第十五條　市和區(qū)縣人民政府建立城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險工作責任制。各區(qū)縣人民政府應當完善工作措施，組織實施本區(qū)縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 　　第十六條　各區(qū)縣的街鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動保障工作站負責組織參保資源調(diào)查、參保資格審核、繳費標準認定和參保登記工作；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基金征收、待遇審核支付等經(jīng)辦工作。 　　第十七條　城鎮(zhèn)居民應當以家庭為單位繳納基本醫(yī)療保險費。符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員應當持戶口簿、居民身份證、學生證等有效證件，到街鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動保障工作站辦理參保資格認定、登記繳費等手續(xù)。 　　新生兒及未成年人由其法定監(jiān)護人按照上述程序為其辦理參保繳費手續(xù)。 　　第十八條　參保的城鎮(zhèn)居民應當于每年10月至12月一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險費。享受政府全額補助即不繳費的個人，應當于每年10月至12月辦理下一年度參加醫(yī)療保險手續(xù)。 　　城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費達到一定年限、未報銷住院醫(yī)療費用的，可享受優(yōu)惠政策。具體辦法另行制定。 　　第十九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的收繳，使用社會保險專用收據(jù)。 　　　　　　　　　　　　第五章　待遇標準 　　第二十條　城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)院住院醫(yī)療發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（以下統(tǒng)稱報銷范圍）的醫(yī)療費用，按照規(guī)定標準予以報銷。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍以及補充增加的兒童用藥、兒科診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄執(zhí)行。 　　第二十一條　在一個年度內(nèi)，學生、兒童發(fā)生的18萬元以下的住院醫(yī)療費，其他城鎮(zhèn)居民發(fā)生的10萬元以下的住院醫(yī)療費，按照下列標準報銷： 　　（一）在三級醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準為500元，報銷比例為50％； 　　（二）在二級醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準為300元，報銷比例為55％； 　　（三）在一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院發(fā)生的醫(yī)療費用，報銷比例為60％。 　　學生、兒童住院治療發(fā)生的醫(yī)療費報銷比例在上述各級醫(yī)院報銷比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點；70周歲以上老年人住院治療發(fā)生的醫(yī)療費報銷比例，在上述二級和一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報銷比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點。 　　城鎮(zhèn)居民在一個年度內(nèi)住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。 　　第二十二條　城鎮(zhèn)居民住院治療所需目錄內(nèi)藥品可以在定點零售藥店按照有關(guān)規(guī)定直接購買，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍。 　　第二十三條　符合本市規(guī)定的醫(yī)療救助條件的參保人員，可在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，向民政部門申請醫(yī)療救助。 　　第二十四條　參保人員患有特殊病在門診就醫(yī)和按照規(guī)定設(shè)立的家庭病床，享受本規(guī)定確定的住院醫(yī)療費報銷待遇。特殊病的管理辦法另行制定。 　　第二十五條　參保人員發(fā)生的下列費用，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍： 　　（一）普通門診醫(yī)療費用； 　　（二）在非定點醫(yī)院住院費用； 　　（三）不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄支付范圍內(nèi)的費用； 　　（四）因無證駕駛或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無效牌證車輛、酒后駕駛肇事而發(fā)生的醫(yī)療費用和打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（五）自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（六）在境外和國外發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（七）因醫(yī)療事故和其他責任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費用； 　　（八）國家和本市規(guī)定不予支付的其他費用。　　　　 　　第二十六條　本規(guī)定實施后遷入本市的非農(nóng)業(yè)戶籍居民，應當符合規(guī)定的條件，方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。 　　第二十七條　參保學生在結(jié)算年度內(nèi)畢業(yè)，就業(yè)后應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。 　　第二十八條　參保人員死亡、遷出本市的，其繳納的基本醫(yī)療保險費不做退費處理。 　　　　　　　　　　第六章　管理服務(wù) 　　第二十九條　參保人員在已經(jīng)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理的有關(guān)規(guī)定辦理。 　　參保人員在尚未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人墊付，出院后，憑定點醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療費發(fā)票和全部費用清單，到街鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動保障工作站登記，歸集報銷資料，統(tǒng)一交社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應在規(guī)定的時間內(nèi)結(jié)算完畢，并按規(guī)定支付報銷的醫(yī)療費用。 　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在經(jīng)辦工作中應當尊重和維護參保患者的疾病隱私權(quán)。 　　第三十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)院與定點零售藥店管理，具體管理辦法比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院和定點零售藥店管理規(guī)定執(zhí)行。 　　定點醫(yī)院應尊重參保人員的知情權(quán)，在使用和提供自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應事先征得患者同意，并應提供每日醫(yī)療費用明細清單，方便患者了解費用情況。 　　第三十一條　參保人員住院時，應持市勞動保障行政部門制定的社會保障卡和相關(guān)證件，到本市定點醫(yī)院就醫(yī)。社會保障卡和相關(guān)證件的管理辦法另行制定。 　　第三十二條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當與定點醫(yī)院、定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并按規(guī)定實行科學的醫(yī)療費用結(jié)算辦法。簽訂的服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療費用結(jié)算辦法應向勞動保障行政部門和財政部門備案，接受監(jiān)督。 　　第三十三條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院、定點零售藥店因履行、變更服務(wù)協(xié)議發(fā)生爭議的，由醫(yī)療保險爭議處理機構(gòu)調(diào)解處理。醫(yī)療保險爭議處理機構(gòu)由市勞動保障行政部門、財政部門、衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)管部門的代表和有關(guān)專家組成。辦事機構(gòu)設(shè)在市勞動保障行政部門。 　　第三十四條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險誠信制度。參保人員、定點醫(yī)院、定點零售藥店和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當遵守市勞動保障行政部門制定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險誠信建設(shè)標準，規(guī)范參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行為，履行醫(yī)療保險誠信義務(wù)。 　　　　　　　　　　　第七章　監(jiān)督 　　第三十五條　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員不得有下列行為： 　　（一）將本人身份證明及醫(yī)療保險憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)； 　　（二）冒用他人身份證明或社會保障卡就醫(yī)； 　　（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)； 　　（四）偽造、變造有關(guān)證明材料參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； 　　（五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。 　　第三十六條　定點醫(yī)院或定點零售藥店不得有下列行為： 　　（一）允許或誘導非參保人員以參保人員名義就醫(yī)； 　　（二）允許使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付應當由參保人員自己負擔的醫(yī)療費用； 　　（三）通過偽造、變造的手段將保健品、化妝品及其他用品納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍； 　　（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料； 　　（五）向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù)； 　　（六）轉(zhuǎn)借POS機（服務(wù)終端）給非定點單位使用；　 　　（七）倒賣基本醫(yī)療保險票據(jù)； 　　（八）不執(zhí)行物價部門定價標準，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金損失； 　　（九）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。 　　第三十七條　勞動保障行政部門或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員違反規(guī)定為參保人員、定點醫(yī)院和定點零售藥店謀取私利，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金損失的，按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定依法追究其行政、經(jīng)濟和刑事責任。 　　第三十八條　參保人員、定點醫(yī)院和定點零售藥店對勞動保障行政部門的處理決定不服的，可依法向其上級機關(guān)申請行政復議或直接提起行政訴訟；對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦行為不服的，可以向其上級勞動保障行政部門投訴。　 　　　　　　　　　　　第八章　附則 　　第三十九條　市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)本規(guī)定制定實施細則和有關(guān)實施辦法。 　　第四十條　本規(guī)定自2008年1月1日起施行。