淮政〔2006〕67號 第一章　總　則 第一條　為切實保障我市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，構(gòu)建和諧社會,建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展需要的社會醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本市的實際，制定本辦法。 第二條　本辦法所稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，是指政府補助、居民繳費、社會扶持、防治結(jié)合、保障住院的社會醫(yī)療保險制度。 第三條　本辦法適用于本市市區(qū)（含相山區(qū)、烈山區(qū)、杜集區(qū)，下同）范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的實施和管理工作。 第四條　建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度應(yīng)堅持以下原則： （一）堅持個人繳費為主、政府補助和社會扶持為輔的原則； （二）堅持以收定支、收支平衡的原則； （三）堅持權(quán)利和義務(wù)相對等的原則； （四）堅持低費率、廣覆蓋、防治結(jié)合、保障住院的原則。 第五條　市勞動和社會保障行政主管部門為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的行政主管部門，負責本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作的組織實施和監(jiān)督檢查。市財政局負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集和撥付。市衛(wèi)生局負責制定落實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險就醫(yī)優(yōu)惠政策。市教育局負責在校學生參保登記和保險費的代收。市公安局負責參保人員的戶籍認定。市民政局負責城市低保人員的身份認定。市殘聯(lián)負責殘疾人員身份認定。三區(qū)政府負責協(xié)調(diào)組織各社區(qū)居民的參保工作。 第六條　市勞動和社會保障行政主管部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。其主要職責是： （一）負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的運營和管理； （二）編制城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金預(yù)算草案，并負責執(zhí)行經(jīng)市勞動和社會保障行政主管部門批準的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金預(yù)算，按時上報城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的各類財務(wù)、統(tǒng)計報表； （三）負責與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,并對其有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導； （四）處理參保人員有關(guān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險問題的查詢； （五）提出改進和完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的建議和意見； （六）配合有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的收費標準及服務(wù)質(zhì)量等進行監(jiān)督、檢查。 第二章 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保對象及權(quán)利和義務(wù) 第七條　本辦法所指參保對象為本市市區(qū)不在勞動年齡范圍的，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民及在勞動年齡內(nèi)需要特殊照顧的人員。下列人員屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保對象： （一）持有本市市區(qū)城鎮(zhèn)戶口，未參加職工基本醫(yī)療保險，女50周歲以上，男60周歲以上的老年城鎮(zhèn)居民； （二）持有本市市區(qū)城鎮(zhèn)戶口，未滿十六周歲不在校的少年兒童； （三）市大、中專院校、中技、普通高中、初中和小學的在校學生； （四）在勞動年齡范圍內(nèi)，持有本市市區(qū)城鎮(zhèn)戶口，未參加職工基本醫(yī)療保險的，持有《淮北市城市居民最低生活保障證》、《中華人民共和國殘疾人證》和《淮北市職工失業(yè)登記證》（不在領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員）的本市城鎮(zhèn)居民。 第八條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員享有下列權(quán)利： （一）享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)提供的免費健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)； （二）參保當年享受一次免費健康體檢。當年度未發(fā)生醫(yī)療費用的，次年享受一次免費健康體檢； （三）享受本暫行辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇； （四）享有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利。 第九條　醫(yī)療保險參保人員承擔以下義務(wù)： （一）及時、足額繳納參保費用； （二）遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和定點醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度； （三）配合定點醫(yī)院治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用； （四）不得借用或轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險證或IC卡； （五）符合出院條件的不得拖延出院。 第三章 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的收繳 第十條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成： （一）參保人員個人繳納的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費； （二）政府補助的資金； （三）社會各界扶持資助的資金； （四）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的利息收入； （五）其它資金。 第十一條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌資標準為：少年兒童、在校學生每人每年90元；其它參保城鎮(zhèn)居民每人每年200元。 基金收繳使用財政部門監(jiān)制的專用收款收據(jù)。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員的住院費用。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金征繳數(shù)額隨本市經(jīng)濟、社會事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療費用水平的變化，適時調(diào)整。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金主要由政府補助和個人繳費兩部分組成。 第十二條　政府補助資金為： （一）市級政府給予城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員每人每年40元的補助； （二）政府安排的其它補助資金。 第十三條　參保人員個人繳費標準： （一）少年兒童和在校學生按每人每年50元標準繳納； （二）其它城鎮(zhèn)居民按每人每年160元標準繳納。 第四章　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇 第十四條 城鎮(zhèn)居民參保人員患病發(fā)生的醫(yī)療費用報銷范圍原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用藥目錄、診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準等規(guī)定執(zhí)行。少年兒童、在校學生用藥范圍在基本醫(yī)療保險藥品目錄的基礎(chǔ)上，按照治療必需的原則適當擴大，具體擴大的范圍由市勞動和社會保障、衛(wèi)生行政主管部門共同制定。 第十五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行首診定點和雙向轉(zhuǎn)診制度。城鎮(zhèn)居民參保時應(yīng)就近選擇一家具有定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或二等級別以下的醫(yī)院（不含二等級別醫(yī)院）作為首診定點醫(yī)療機構(gòu)。首診定點醫(yī)療機構(gòu)向上轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)為本市二等級別以上醫(yī)院。 城鎮(zhèn)居民參保人員可以持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》和IC卡到選定的首診定點醫(yī)療機構(gòu)就診。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診享受下列優(yōu)惠，首診定點醫(yī)療機構(gòu)給予全部醫(yī)療費用直接減收10%的優(yōu)惠。其它定點醫(yī)療機構(gòu)給予直接減收5—10%的優(yōu)惠。 在校學生由所在學校為本校全體學生就近選定一家首診定點醫(yī)院。學生在法定不在校期間發(fā)生疾病的，可持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》、IC卡和學生證到家庭居住地（限本市）的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診,享受首診定點的優(yōu)惠。 參保人員選定的首診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員免費提供健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)。 因病情需要或本市醫(yī)療機構(gòu)診療水平限制，需轉(zhuǎn)往外地檢查、治療的，先參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法執(zhí)行，待運行穩(wěn)定后，由市勞動和社會保障行政主管部門制定具體的管理辦法。 參保人員在每年初，可根據(jù)居住地點和選定的定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，自主調(diào)整一次首診定點醫(yī)療機構(gòu)。 參保人員患惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療和需長期進行血液透析的特殊病種，在門診就診時，一年內(nèi)按一次住院納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金報銷范圍。 第十六條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付的費用設(shè)立最高支付限額和起付標準。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金最高支付限額：少年兒童、在校學生在一個醫(yī)療年度內(nèi)，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付的最高醫(yī)療費限額為10萬元。其它參保人員為3萬元。 結(jié)合淮北醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，將定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準分為三類： （一）一類定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準為600元，包括市人民醫(yī)院、礦工總醫(yī)院、急診的、異地就診的和轉(zhuǎn)診外地的醫(yī)療機構(gòu)； （二）二類定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準為400元，包括二等級別以上的醫(yī)院（含二等級別醫(yī)院）； （三）三類（首診）定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準為300元，指除一、二類定點醫(yī)療機構(gòu)以外的其它定點醫(yī)療機構(gòu)。 在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的起付標準按100%執(zhí)行，第二次及以后住院的起付標準按第一次住院的起付標準降低100元執(zhí)行。 規(guī)定的特殊病種在一個醫(yī)療年度內(nèi)只設(shè)立一次起付標準。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金最高支付限額和起付標準需要調(diào)整的，由市勞動和社會保障行政主管部門根據(jù)基金收支運行情況提出意見，報市政府批準后執(zhí)行。 第十七條 參保人員住院、患規(guī)定的門診特殊病種治療的醫(yī)療費在基金起付標準以上，最高支付限額以下的部分按“ 分段累加”的辦法，由基金和參保人員按下列規(guī)定的比例分別負擔： （一）起付標準以上至5000 元部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付50%； （二）5000元以上（含5000元）至10000元部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付60%； （三）10000元以上（含10000元）部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付70%。 第十八條 參保人員因急診不能到首診定點醫(yī)院就診的，可到就近醫(yī)院治療。如在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，在治療終結(jié)后，十個工作日內(nèi)持接診醫(yī)院的急診病歷資料、有效發(fā)票、醫(yī)療收費清單到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。參保人員在非定點醫(yī)院住院發(fā)生的費用個人先負擔10%后，納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按比例報銷。 第五章 醫(yī)療保險管理和基金監(jiān)督 第十九條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行定點就診。定點醫(yī)療機構(gòu)由市勞動和社會保障行政主管部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽定服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理辦法，由市勞動和社會保障和衛(wèi)生行政主管部門另行制定。 第二十條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的內(nèi)部管理工作。 第二十一條　市勞動和社會保障行政主管部門及其社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機構(gòu)診治參?；颊叩奶幏?、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項政策規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極配合。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。 定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)對市勞動和社會保障行政主管部門及其社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，對不當?shù)奶幜P提出申訴復議要求，有權(quán)對其工作人員違規(guī)違紀問題向有關(guān)部門檢舉。 第二十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的結(jié)算，按照以收定支的原則進行。具體結(jié)算辦法由市勞動和社會保障行政主管部門另行制定。 第二十三條　醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理。納入財政專戶，專款專用，單獨建帳、獨立核算，不得擠占、挪用。經(jīng)市財政、勞動和社會保障行政主管部門批準，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可將歷年結(jié)余基金的60%，按照安全、利率最大化原則，購買國債或定期存款，所得利息并入基金。 第二十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部管理制度，加強基金收支管理，并接受市審計、財政、勞動和社會保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。 第二十五條 設(shè)立由政府有關(guān)部門、社區(qū)及學校、醫(yī)療機構(gòu)、參保人員代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期報告居民醫(yī)療保險基金的收支情況。 第二十六條 建立對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。市勞動和社會保障行政主管部門會同衛(wèi)生、財政、物價、食品藥品監(jiān)督等行政主管部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定和定點服務(wù)協(xié)議情況進行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰?？己霜剟钷k法由市財政、勞動和社會保障行政主管部門另行制定。 第二十七條 建立舉報獎勵制度。市勞動和社會保障行政主管部門應(yīng)當設(shè)立并公開監(jiān)督舉報電話和舉報箱。對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)定的可以向市勞動和社會保障行政主管部門舉報。舉報受理機構(gòu)應(yīng)當為舉報人保密。 對投訴舉報案件，市勞動和社會保障行政主管部門應(yīng)當及時調(diào)查核實,在調(diào)查核實結(jié)束后15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果回復舉報投訴人。按照《勞動保障監(jiān)察條例》第二十七條、第三十四條規(guī)定，市勞動和社會保障行政主管部門對違規(guī)的行為，可依法進行處罰。 對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)定的行為進行舉報，并經(jīng)查實的，給予舉報人一定的物質(zhì)獎勵。獎勵辦法由市財政、勞動和社會保障行政主管部門另行制定。 第六章 法律責任 第二十八條 參保人員有下列行為之一的,由市勞動和社會保障行政主管部門責令退還,視情節(jié)輕重給予通報批評,暫停其醫(yī)療保險待遇;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任: （一）將本人《醫(yī)療保險證》、IC卡轉(zhuǎn)借他人使用的; （二）用他人《醫(yī)療保險證》、IC卡冒名就診的； （三）私自涂改處方、費用單據(jù)，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的; （四）利用《醫(yī)療保險證》、IC卡在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進行非法倒賣的; （五）其他騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。 第二十九條　定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，追回已發(fā)生的違規(guī)費用。由市勞動和社會保障行政主管部門視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格及依法進行處罰。情節(jié)嚴重的，取消其醫(yī)療保險定點資格，一年內(nèi)不得重新定點： （一） 為參保人員提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和服務(wù)的； （二）不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥串換藥品的; （三）未經(jīng)參?；颊咄?，使用醫(yī)療保險規(guī)定范圍外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的; （四）對參保患者限定住院費用的; （五）無正當理由拒收參?；颊咦≡褐委煹? （六）不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的； （七）將非參保對象的醫(yī)療費或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍,騙取醫(yī)療保險基金的; （八）采取掛床住院、分解住院等手段騙取醫(yī)療保險基金的; （九）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的; （十）不按要求給予參保人員就診優(yōu)惠的； （十一）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。 第三十條　定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由市勞動和社會保障行政主管部門責令追回發(fā)生的費用；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）伙同他人騙取醫(yī)療保險待遇或醫(yī)療保險基金的； （二）不認真查驗證、卡造成基金流失的； 第三十一條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由市勞動和社會保障行政主管部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）與定點醫(yī)療機構(gòu)人員合謀騙取醫(yī)療基金的； （二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的； （三）違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的； （四）違反基金使用管理規(guī)定,造成基金損失的； （五）審核醫(yī)療費用時工作失職或違反財經(jīng)紀律造成基金損失的； （六）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊、損公肥私的。 第三十二條　市勞動和社會保障行政主管部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）對舉報的違法行為不及時查處的； （二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。 第三十三條 當事人對市勞動和社會保障行政主管部門的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機關(guān)依法申請人民法院強制執(zhí)行。 第七章 附　則 第三十四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費按年繳納。本辦法實施當年內(nèi)參保的，從繳費的次月起享受待遇。 除新出生嬰兒、新增需特殊照顧人員和新增學校學生，其它城鎮(zhèn)居民在本辦法實施以后參保的，應(yīng)從本辦法實施年度起補繳費用，并需等待六個月后方可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。 第三十五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人具備參加職工醫(yī)療保險能力的，應(yīng)轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險，其參加居民醫(yī)療保險四年的繳費年限可折算為職工醫(yī)療保險一年的繳費年限。 第三十六條　提取城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的5%，其中4%用于建立風險調(diào)節(jié)金，用于調(diào)節(jié)和彌補城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金出現(xiàn)虧損風險。1%作為代辦經(jīng)費，用于社區(qū)、學校經(jīng)辦工作經(jīng)費。 當風險調(diào)節(jié)資金滾存余額達到當年基金收入總額的50%時，就不再提取風險調(diào)節(jié)金。 第三十七條　本辦法自2007年7月1日起施行。 第三十八條　本辦法由市勞動和社會保障行政主管部門負責解釋。