各縣人民政府，行署各部門：

　　《海東地區(qū)城鎮(zhèn)職工生育保險實施細則》已經(jīng)行署同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹實施。

　　2012年8月15日

　　海東地區(qū)城鎮(zhèn)職工生育保險實施細則

　　第一章 總 則

　　第一條 為維護職工的合法權(quán)益，保障基本生育和實施計劃生育手術(shù)期間的基本生活和醫(yī)療需求，根據(jù)《青海省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》,結(jié)合本區(qū)實際，制定本細則。

　　第二條 本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織(以下稱用人單位)，應(yīng)當依照《青海省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》規(guī)定，為其職工、雇工(以下稱職工)辦理參加城鎮(zhèn)職工生育保險(以下簡稱生育保險)，為其職工繳納生育保險費。

　　第三條 地區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責全區(qū)生育保險組織實施工作。縣級人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦生育保險業(yè)務(wù)。

　　人口和計劃生育、衛(wèi)生、財政、審計、公安、工商等行政部門應(yīng)依據(jù)其職責做好生育保險的相關(guān)工作。

　　第四條 生育保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《中華人民共和國社會保險法》和國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定征繳。

　　第五條 生育保險實行地級統(tǒng)籌。全區(qū)統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。實行屬地經(jīng)辦、分級負責、統(tǒng)一考核的原則。

　　第二章 生育保險基金籌集和管理

　　第六條 生育保險費根據(jù)“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費。

　　生育保險基金納入地級財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。

　　第七條 職工生育保險基金繳費基數(shù)按不低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%確定，低于60%的按60%繳費，超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費。

　　企業(yè)和經(jīng)費自理的事業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.9%;機關(guān)和經(jīng)費來源主要由財政撥款及經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.5%。生育保險繳費比例的調(diào)整按照省政府的規(guī)定執(zhí)行。

　　第八條 企業(yè)和經(jīng)費自理的事業(yè)單位的職工生育保險費由用人單位自籌，從管理費用中列支;機關(guān)和經(jīng)費來源主要由財政支持的事業(yè)單位的生育保險費納入同級財政預(yù)算，由用人單位繳納;經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位的生育保險費按財政供養(yǎng)比例列入同級財政預(yù)算，其他部分自籌，在社會保險費項目中列支，由用人單位繳納。

　　第九條 生育保險基金由下列各項構(gòu)成：

　　(一)用人單位繳納的生育保險費。

　　(二)生育保險基金利息。

　　(三)滯納金。

　　(四)其他資金。

　　第十條 生育保險基金用于符合規(guī)定的下列支出：

　　(一)女職工生育享受產(chǎn)假和享受計劃生育手術(shù)休假期間的生育津貼。

　　(二)生育的醫(yī)療費用。

　　(三)計劃生育的醫(yī)療費用。

　　(四)男職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費用。

　　(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

　　第三章 生育保險參保登記

　　第十一條 用人單位參加生育保險可以和職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一申報、統(tǒng)一繳費、“一單征收、分別劃賬”。

　　第十二條 生育保險參保單位應(yīng)當辦理生育保險登記。

　　新參保單位應(yīng)當?shù)絾挝凰诳h社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記，填寫《社會保險登記表》并提供以下證件資料：

　　1、營業(yè)執(zhí)照、批準成立證件或其它核準執(zhí)業(yè)證件。

　　2、國家技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書。3、生育保險經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的資料。

　　已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保單位，只需提供書面申請即可參加生育保險。

　　第四章 生育保險待遇

　　第十三條 用人單位按規(guī)定參加了生育保險，履行了繳費義務(wù)，符合計劃生育政策生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫(yī)療費用。

　　用人單位未參保或未按規(guī)定繳費的，職工符合計劃生育政策生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)所發(fā)生的費用由用人單位支付。

　　第十四條 女職工在下列休假時間內(nèi)享受生育津貼：

　　(一)正常生育的，產(chǎn)假為98天，難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天;多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產(chǎn)假15天;符合晚育規(guī)定的增加產(chǎn)假30天。持有《獨生子女父母光榮證》的，其產(chǎn)假可延長到半年。

　　(二)懷孕不滿4個月流產(chǎn)的，應(yīng)當根據(jù)醫(yī)務(wù)部門的意見，給予15-30天的產(chǎn)假;懷孕滿4個月以上流產(chǎn)的，給予42天產(chǎn)假;流產(chǎn)同時實施節(jié)育手術(shù)的，在以上規(guī)定基礎(chǔ)上增加15天產(chǎn)假。

　　(三)產(chǎn)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，按產(chǎn)假另加2天;產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管，按產(chǎn)假另加14天。

　　女職工產(chǎn)(休)假期間的生育津貼，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照所在用人單位上年度職工月繳費基數(shù)計發(fā)。按天計發(fā)的，以用人單位上年度職工月平均工資除以30天作為每天生育津貼計發(fā)基數(shù)(即單位上年度職工月平均工資÷30天×X天=生育津貼)。機關(guān)和經(jīng)費來源主要由財政撥款及經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。

　　第十五條 女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、藥費和計劃生育手術(shù)費，符合《青海省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的，從生育保險基金中支付。

　　第十六條 職工實施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通等計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付。

　　第十七條 參保男職工未就業(yè)配偶參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的按現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策予以報付;未參加醫(yī)療保險，且符合國家計劃生育政策規(guī)定的，按男職工所在地上年度生育保險平均醫(yī)療費用30%的標準享受一次性生育醫(yī)療補助金。一次性生育醫(yī)療補助金，由男職工所在單位持結(jié)婚證、男職工及配偶的身份證、男職工的單位證明到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

　　第十八條 參保職工到生育保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)妊娠診斷、分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，應(yīng)持本人《居民身份證》、《生育保險卡》。生育保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)憑《生育保險卡》為參保職工提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

　　第十九條 女職工符合計劃生育條件生育、流產(chǎn)的，由用人單位在三個月以內(nèi)持《生育保險卡》、女職工本人的身份證、計劃生育部門核發(fā)的《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》、《出生醫(yī)學(xué)證明》或《嬰兒死亡醫(yī)學(xué)證明書》、《獨生子女父母光榮證》復(fù)印件，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)，領(lǐng)取生育津貼。

　　第二十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在接到職工生育待遇申領(lǐng)材料后，應(yīng)及時核審。核審無誤的，應(yīng)在30個工作日內(nèi)辦理支付手續(xù)，遇特殊情況辦理時限可延長到45日。

　　第二十一條 生育保險待遇應(yīng)在女職工生育或終止妊娠后3個月內(nèi)申辦。逾期申辦的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予受理。用人單位未按規(guī)定期限到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為其參保職工申辦生育保險待遇的，該職工的生育保險待遇由用人單位按照規(guī)定的待遇項目和標準支付。

　　第二十二條 凡符合國家計劃生育政策，履行了繳費義務(wù)(職工繳費滿6個月)，可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫(yī)療費用。

　　申報生育保險待遇時必須攜帶以下資料：

　　1、生育：需攜帶嬰兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、《母嬰保健手冊》、身份證、出院證、準生證、產(chǎn)前檢查發(fā)票、出院原始發(fā)票及費用明細清單。

　　2、流產(chǎn)、復(fù)通、絕育、皮埋、取環(huán)、上環(huán)：需攜帶醫(yī)療保險手冊、病歷、醫(yī)院出具的疾病證明、原始發(fā)票及用藥明細清單。

　　3、申報以上待遇需填制《女職工生育保險待遇申報表》加蓋單位公章。

　　第二十三條 下列情形生育保險基金不予支付：

　　(一) 未按規(guī)定履行繳費義務(wù)的。

　　(二) 違反計劃生育政策規(guī)定的，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、生育職工藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準范圍內(nèi)的。

　　(三)生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　(四)應(yīng)由第三方承擔的費用。

　　(五)胎盤移植的費用。

　　(六)按照國家和省、地有關(guān)規(guī)定由個人負擔的費用。

　　第二十四條 生育醫(yī)療費定額標準。

　　一、參保職工在門診發(fā)生的生育醫(yī)療費按定額一次性補助。其定額標準：

　　(一)產(chǎn)前檢查補助：從懷孕至7個月以下終止妊娠的檢查補助500元，從懷孕至妊娠分娩的檢查補助800元。

　　(二)門診人流產(chǎn)術(shù)補助300元，門診藥物流產(chǎn)術(shù)補助400元，引產(chǎn)術(shù)補助1500元。

　　(三)門診宮內(nèi)放置(取出)節(jié)育器補助200元。

　　(四)絕育手術(shù)補助女職工1000元，男職工600元。

　　(五)復(fù)通術(shù)補助3000元。

　　(六) 參保職工在門診進行人工流產(chǎn)術(shù)的同時放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器的補助360元。

　　二、參保職工住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費按病種定額確定。其定額標準為：

　　(一) 自然分娩:三級醫(yī)院2200元，二級醫(yī)院2000元，一級醫(yī)院1800元。

　　(二) 人工干預(yù)分娩：三級醫(yī)院2800元，二級醫(yī)院2600元，一級醫(yī)院2400元。

　　(三)剖腹產(chǎn)：三級醫(yī)院5000元，二級醫(yī)院4500元，一級醫(yī)院4000元。

　　(四)多胞胎每增加一胎，其定額標準在以上分娩方式的基礎(chǔ)上增加600元。

　　第五章 生育保險管理

　　第二十五條 地縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦生育保險業(yè)務(wù)所需人員編制由地區(qū)編制管理委員會根據(jù)業(yè)務(wù)量統(tǒng)一核定。承辦生育保險業(yè)務(wù)所需工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。

　　第二十六條 生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點管理，按照《海東地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》執(zhí)行。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)由地區(qū)人力資源和社會保障局確定資格，并向社會公布。

　　第二十七條 參保女職工妊娠后，持本人身份證、妊娠診斷證明、《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》、《出生醫(yī)學(xué)證明》、《母嬰保健手冊》、醫(yī)院發(fā)票等有關(guān)手續(xù)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行登記備案，經(jīng)辦機構(gòu)審核后發(fā)放相關(guān)登記備案手續(xù)。

　　第二十八條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當執(zhí)行青海省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險目錄、生育藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準相關(guān)規(guī)定。參保職工要求醫(yī)療機構(gòu)提供另外收取費用的醫(yī)療服務(wù)項目或藥品時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與職工簽訂自費協(xié)議。

　　第二十九條 參保職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，應(yīng)當?shù)胶炗喎?wù)協(xié)議的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。職工在定點醫(yī)療機構(gòu)之外的醫(yī)療單位發(fā)生的醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。急診、急救以及確需在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在三日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

　　第三十條 職工因生育和計劃生育手術(shù)辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，執(zhí)行地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定。

　　第三十一條 用人單位申報繳費的時間、繳費方式、信息變更等事項與基本醫(yī)療保險相一致，其檔案信息與職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一管理。

　　第三十二條 生育保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定征繳，用人單位必須如實申報職工人數(shù)、工資總額，按時、足額繳納生育保險費。逾期不繳納的，按國家相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十三條 生育保險住院分娩(包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖腹產(chǎn))醫(yī)療費用按病種付費的方式，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

　　按病種付費方式結(jié)算，應(yīng)以前三年各級定點醫(yī)療機構(gòu)生育所需費用(包括住院天數(shù)、床位費、檢查費、治療費、護理費、手術(shù)費等)進行測算分析，在此基礎(chǔ)上，綜合考慮順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖腹產(chǎn)的費用情況、費用結(jié)構(gòu)等，合理確定生育保險按病種付費限額標準及生育保險基金和個人負擔比例。定點醫(yī)療機構(gòu)個人自付比例按等級負擔，三級醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)個人負擔15﹪;二級醫(yī)療機構(gòu)個人負擔13﹪;一級醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)個人負擔11﹪。

　　第三十四條 參保職工在區(qū)(縣)外生育的，按病種付費的限額標準和支付比例支付。

　　第三十五條 用人單位及參保職工、生育保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及工作人員等違反法律、行政法規(guī)規(guī)定的依有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定予以處理。

　　第六章 附則

　　第三十六條 本細則由地區(qū)人力資源和社會保障局負責解釋。

　　第三十七條 本辦法自2012年7月1日起執(zhí)行。