用法治保障醫保基金安全

全國人大常委會委員、中國社會保障學會會長 鄭功成

　　醫療保障是最大的民生工程，也是覆蓋全民的社會保障制度，因其涉及的醫保、醫療、醫藥關系異常復雜，制度運行的鏈條相較于其他社會保障更長，特別需要法治保障。近日，國務院制定了《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》)，作為我國醫療保障領域第一部專門的行政法規，為有效實施醫保基金使用監管、切實維護醫保基金安全提供了基本依據，是我國醫保基金管理開始步入法治化軌道的重要標志。

　　眾所周知，由政府補貼、用人單位和參保人員繳費等組成的醫保基金是支撐醫保制度的物質基礎，它的安全直接關乎全體參保人員依法享受醫保權益和醫保制度的公平有效，而以法治手段促使醫保基金使用合規則構成了維護醫保基金安全且有效使用的前提條件。然而，長期以來，由于醫保領域法制缺失，現實中各種違規違法使用醫保基金的現象層出不窮，醫保基金在一定程度上被一些機構與個人當成了“唐僧肉”，違規違法使用造成基金流失，不僅極大地減損了醫保制度的保障功能，而且導致了醫保待遇的不公，更毒化了正常的就醫環境與社會氛圍，成為醫保制度健康持續發展的一個“毒瘤”。2018年國家醫療保障局成立后，開展了大規模的反醫保欺詐行動。2019年，全國各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，其中解除服務協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家;處理違法違規參保人員3.31萬人，暫停結算6595人、移交司法機關1183人;追回資金115.56億元。反醫保欺詐取得了階段性成果，但僅靠這種突擊性行動終究不能從根本上治理醫保欺詐的頑疾，醫保領域的各種違法違規現象仍然處于普發高發狀態，迫切需要建立健全的醫保基金監管制度體系。2020年2月，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》作為我國醫保領域的綱領性文件，明確提出醫保治理法治化、現代化目標和健全嚴密有力的基金監管機制的要求;2020年6月，《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》進一步明確了加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為的目標任務。《條例》正是在醫保基金監管形勢嚴峻的條件下，對近年來反醫保欺詐實踐經驗的制度化，也是對上述重要政策性文件要求的具體化，是深化我國醫療保障制度改革的重要成果。

　　《條例》的重大意義有以下四點：一是正式開啟了醫保基金管理的法治之門。我國醫保領域的法制建設滯后，長期停留在依靠從中央到地方各級政府的政策性文件為依據實施的狀態，醫保基金使用監管更是缺乏具體政策規制。《條例》的頒布與實施，改變了醫保基金監管無法可依的被動局面，也為整個醫保制度步入法治化軌道奠定了第一塊基石。二是為醫保基金使用監管提供了基本遵循。《條例》明確了醫保基金使用監管肩負著保障基金安全、促進基金有效使用的雙重任務，界定了醫保基金使用監管的直接目的是維護公民醫療保障合法權益;同時建構了立體式的監管體系，包括行政部門監管、社會監督、行業自律、個人守信四位一體的框架及行為規范，特別是對輿論監督、行業自律與個人誠信給予了高度重視，對監管方式與手段進行了規制，發出的不只是加強醫保基金使用監管的明確信號，更是應當履行的法定責任。三是突出了醫保服務機制和內控制度建設。對醫保經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等相關責任主體的相互關系及行為進行了規范，這是實施醫保制度和維護基金安全的重要組織保障，也為監管部門依法履職提供了具體依據。四是明確了醫保領域各參與主體的行為責任及其法律后果，為糾察違法違規現象并對當事人進行相應處罰提供了清晰的依據。

　　需要指出的是，《條例》的制定只是我國醫保制度法治化的第一步。要確保《條例》得到全面貫徹落實，還需要盡快做好以下工作：一是牢固樹立責任主體合規使用醫保基金的法治意識，讓守法合規成為醫保領域各參與主體的自覺行動;二是進一步健全醫保行政部門主導下的多部門、多方面協同監管機制，同時強化技術手段、智能監控和誠信體系建設;三是盡快完善醫保經辦機制和監管體系，包括經辦服務體系與基金監管體系建設，讓其盡快具備相應的服務與監管能力;四是堅決打擊醫保欺詐行為，嚴厲處罰違法犯罪者，讓守法合規者獲益，讓違法違規者付出相應的代價，這樣才能發揮法治的威懾力，引導醫保經辦機構、定點醫藥機構與公眾守法合規。

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