委托人姓名(或單位名稱)所在地址:
法定代表人或者代表人姓名:____職務:____
受委托人姓名:____職務:____工作單位:____住址:____電話:________
現委托上列受委托人____在我單位與____因____糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。
受委托人委托代理權限如下:____________
委托代理時間為:____________
委托人或單位(蓋章):_________法定代表人(簽名):_________
________年____月____日簽訂地點:____________
注意:
1、授權委托書須由委托人簽名或者蓋章,并且說明委托之事項和權限。訴訟代理人代為承認、放棄或者變更訴訟請求、進行和解、提起反訴或者上訴,必須經過被代理人的特別授權。
2、訴訟代理人權限發生變更或者解除,需要當事人書面呈告人民法院,并且由人民法院通知對方當事人。
3、此書一式二份,一份由委托人保管,一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。
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