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報銷藥費申請書

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 163人看過

XXXX有限公司:

本人XXX,身份證號:XXXXXXXXXXXXXX,系XXX車間工人,在________年____月____日工作時不慎受傷,造成XXXXXXX,因傷勢不重,未到指定醫(yī)療機構就診,于________年____月____日至________年____月____日在XXXXXXXXX骨傷科診所進行治療,治療費用合計XXX元(大寫:人民幣XXXXXX元整),費用明細詳見附件一(門診收費收據)現本人已完全康復,特向公司申請報銷此醫(yī)療費用,望給予批準為謝。

此致敬禮!

申請人:

申請日期:________年____月____日

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