XX縣公安局:
我是XXX(申請人)姓名,的因XXXXXX(罪名)被判處XX刑________年,現因XXX(病名或原因),根據《中華人民共和國刑事訴訟法》相關規定,特申請保外就醫。
申請人:(簽字)
申請日期:________年____月____日
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