尊敬的-XX縣衛(wèi)生局：

根據(jù)國(guó)辦發(fā)〔2000〕16號(hào)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l件》的精神，為了更好的發(fā)揮社會(huì)辦醫(yī)的作用，滿足——————縣人民群眾多層次、多樣化的口腔醫(yī)療保健需要，(該區(qū)域常住人口10.5萬(wàn)人，外來(lái)人口約8萬(wàn)人，常住人口多，人流量大.現(xiàn)存口腔專科診所較少，消毒設(shè)施落后。為進(jìn)一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)題。)本人擬申請(qǐng)?jiān)O(shè)置：齊河口腔牙防中心。具體申請(qǐng)事宜如下：

一、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置法人為：

家庭住址：

申請(qǐng)代表人姓名：

性別：

年齡：

身份證號(hào)碼：手機(jī)：

畢業(yè)院校及專業(yè)：

曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本專業(yè)工作，基本能掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力.

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)為個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱為——。

二、地址：，建筑面積450㎡。其中業(yè)務(wù)用房面積300平方米，并購(gòu)置了牙科治療椅4臺(tái)，高壓消毒鍋1臺(tái)，消毒柜1臺(tái)，紫外線消毒燈2臺(tái)，X線機(jī)1臺(tái)，壓縮機(jī)2臺(tái)，拋光機(jī)1臺(tái)，光固化機(jī)3臺(tái)，等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員2名，具備醫(yī)師專業(yè)技術(shù)資格(執(zhí)業(yè)醫(yī)師證).2名護(hù)士，具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。并定期聘請(qǐng)濟(jì)南部分專家坐診。

三、口腔牙防中心，診療科目設(shè)置有：拔牙、牙體牙髓病治療，口腔修復(fù)、矯型、潔牙等口腔專業(yè)治療。服務(wù)對(duì)象為-——市民及外來(lái)流動(dòng)人口。

四、投資總額50萬(wàn)元，注冊(cè)資金40萬(wàn)。

五、附

1、設(shè)置口腔牙防中心可行性研究報(bào)告，

2、口腔牙防中心房屋平面圖

3、申請(qǐng)人身份證復(fù)印件

4，申請(qǐng)人口腔醫(yī)師證復(fù)印件

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺(jué)遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管的監(jiān)督管理，樹(shù)立以救死扶傷，防病治病，遵守職業(yè)道德.履行醫(yī)師職責(zé)，為患者服務(wù)的宗旨。以門(mén)診，巡診，義診服務(wù)方式和每天10小時(shí)服務(wù)時(shí)間，為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療口腔科疾病。

以上申請(qǐng),請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)審查批準(zhǔn)。

申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：